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哪些人需要做冠状动脉造影

由于对造影的必要性缺乏理解,加之对相关风险的担忧,部分家属或患者常常问,是否必须行冠状动脉造影?能否药物保守治疗?这实际上是一个有关冠状动脉造影的适应证的问题。冠状动脉造影的常见适应证包括心肌梗死、心绞痛拟行血运重建,症状或心电图不典型需确诊冠心病,以及瓣膜置换术前常规检查等等。急性心肌梗死多由于冠状动脉急性闭塞所致,若能在12小时以内接受冠状动脉造影并开通闭塞血管(医学上叫“直接PCI”),能改善患者预后,其效果优于溶栓治疗。对于此类患者,医学上有一句话叫“时间就是心肌,时间就是生命”,每耽误一分一秒,就会多一份心肌坏死。因此,医院有条件做直接PCI,家属应尽量配合、尽快实施。不少家属由于对风险与获益的关系缺乏理解,一味强调手术安全,拒绝接受急诊介入治疗,从而贻误了最佳治疗窗口,导致心力衰竭甚至死亡,往往抱憾终身。

典型案例:男性45岁,一个月前发作心前区疼痛,持续时间近一小时,后逐渐缓解,未及时就诊。医院做心电图,疑为“陈旧性心肌梗死”,建议其做冠状动脉造影。患者仍不愿接受自己患有冠心病的事实。经医生反复解释和家属劝说,才勉强同意造影。造影发现人体冠状动脉三大主血管之一的右冠状动脉完全闭塞(左图),经置入支架后血管通畅(右图)。由于该患友粗心大意与固执己见,错过了两次更好的治疗时机。在心肌梗死前,实际上他已有胸痛发作,但未引起重视。若能在梗死前置入支架,可避免心肌坏死,效果会非常好(第一次时机,也是最佳时机)。在一个月前出现持续胸痛时,当时为急性心肌梗死,血管已完全堵塞,若能在12小时内开通血管,心肌坏死会更轻,效果也更好(第二次机会)。急性心肌梗死后,多数患者闭塞的血管会因药物或自行开通,但多遗留有残余狭窄。然而,部分患者由于血管内血栓过多,在梗死后数周依然闭塞,这种情况若持续时间超过3个月,会因血栓机化变得很难开通了。好在他没有错过这最后一次机会。

若患者为典型心绞痛,尤其是症状最近发生或加重者,多表明冠状动脉存在严重狭窄,往往同时伴有斑块不稳定。若治疗不及时,严重者可发展为心肌梗死。研究显示,对于稳定性心绞痛患者,置入支架后能更好地缓解症状;对于不稳定型心绞痛患者,早期造影与侵入治疗能显著改善临床结果。所以,对于大多数心绞痛患者,早期冠状动脉造影不仅能明确诊断,尽快选择最佳治疗方案,有效降低风险。

图示冠状动脉严重狭窄,可导致不稳定型心绞痛。一旦血管完全闭塞,可导致急性心肌梗死

若患者为不典型胸痛或心电图异常(如心肌缺血、异常Q波等)原因待查,是否必须行冠状动脉造影则应综合分析。一般而言,若存在多个危险因素,或无创检查结果阳性(如运动试验、动态心电图或核素检查提示心肌缺血、CTA提示冠状动脉狭窄等)者,应积极考虑造影;若症状不典型且没有冠心病高危因素(如男性40岁以上、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压等),也可考虑先行冠状动脉CTA、负荷核素等检查排除冠心病。总之,在很多情况下,冠状动脉造影就好比是一扇窗子,只有打开了这扇窗,才能看到真实的世界,才能制定更为明智的决策。由于造影并无特别的痛苦,也相当安全,只要适应证明确,应积极配合实施。千万不要因为担心痛苦和危险而拒绝造影,因为盲目等待可能可能要冒更大的风险,甚至付出生命

的代价。

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