入院时间：年08月。
主诉：因“发作性心前区疼痛1个月，加重2天”入院
现病史：患者入院前一个星期活动时突发胸闷，伴气短及大汗，医院诊断“急性心肌梗死”，服用药物对症治疗（具体不详）后症状略缓解，但自诉胸闷持续。口服“阿司匹林肠溶片mg，替格瑞洛mg”后，行冠脉造影检查：LM正常，LAD根部至近段钙化伴80%狭窄，LCX远段2处90%狭窄，RCA近段60%～80%狭窄，中段%闭塞，血流TIMI0级。于RCA近段-远段预扩张后植入Tivoli3.0mm×35mm支架2枚，相连。近2天患者出现胸闷、心前区不适，每次持续2~3分钟，休息后症状可缓解，为进一步治疗来诊。
危险因素：有高血压病史。
既往史：高血压病。
个人史：良好。
体格检查：体温：36.4℃，脉搏89次／分，呼吸18次／分，血压/84mmHg。神志清楚，查体合作，自主体位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率89次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/ml；11U/L；88U/L；Scr61.9μmol/L，K+4.22mmol/L；WBC4.9×/L，N49.6%，HGBg/L。
辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QS型，广泛导联ST-T改变。
胸片：心胸比率约为0.48，主动脉硬化。超声心动图：左心房31mm，右心室14mm，室间隔11mm，左室后壁11mm，LV44mm，EF63%，符合冠心病改变。腹部超声示：脂肪肝。
初步诊断诊断依据：1.患者疼痛症状典型；2.老年男性，既往有高血压病史、心肌梗死病史，冠脉病变明确；3.入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QS型，广泛导联ST-T改变。
病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性性下壁、后壁心肌梗死，冠状动脉支架植入术后，心功能Ⅱ级。2.高血压病3级很高危。
危险评估：既往心肌梗死病史、高血压病史，行冠脉介入治疗，之后胸痛反复发作，GRACE评分分，高危患者。
给药情况：阿司匹林mgpoqd长期；氯吡格雷90mgpobid1年；瑞舒伐他汀20mgpoqn；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为高血压病史，既往心肌梗死病史，支架植入术后，现胸痛再发，血栓事件和心血管死亡风险高，血小板聚集率不达标，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第九天。
造影前用药：比伐芦定注射液以10.5ml静脉推注后以24.5ml/h持续静脉泵入。
造影结果（一）：LM末端40%狭窄，LAD根部至中段长病变伴钙化，最重狭窄达80%，D2开口70%狭窄，LCX口部30%狭窄，远段90%狭窄。
造影结果（二）：RCA近中段原支架内无再狭窄，远段50%狭窄，血流TIMI3级。
手术过程手术时间：入院第九天。
术中用药：比伐芦定注射液以10.5ml静脉推注后以24.5ml/h，持续静脉泵入。
手术过程（一）：推送EBU3.F指引导管至左冠口，送Runthrough导丝顺利通过LCX远段病变处至其最远端。
手术过程（二）：经导丝推送Empira2.0mm×15mm球囊至LCX远段病变处，准确定位后，由远及近以8~12atm扩张5s3次，造影见残余狭窄50%，无血栓形成及内膜撕裂，血流TIMI3级，退出球囊。
手术过程（三）：经导丝推送Excel2.5mm×28mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架至LCX远段病变处，准确定位后，以10atm扩张5s释放支架，造影见支架扩张欠满意，无血栓形成及内膜撕裂，血流TIMI3级，退出支架球囊。
手术过程（四）：经导丝推送SapphireNC2.5mm×12mm耐高压球囊至LCX远段支架内，准确定位后，由远及近以16~20atm扩张5s3次以支架内塑形，造影见支架扩张满意，无血栓形成及内膜撕裂，血流TIMI3级。
手术过程（五）：送Runthrough导丝通过LAD中段病变处至其远段，再送另一Runthrough导丝通过D2开口病变处至其远段。
手术过程（六）：经LAD导丝推送Empira2.0mm×15mm球囊至LAD中段病变处，准确定位后，由远及近以8~14atm扩张5s4次球囊扩张充分，造影见残余狭窄50%，无血栓形成及内膜撕裂，血流TIMI3级。
手术过程（七）：经LAD导丝推送Excel2.5mm×36mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架至LAD近中段病变处以远，经D2导丝推送Empira2.0mm×15mm球囊至D2开口病变处，调整支架至LAD近中段病变处，准确定位后，以12atm扩张5s释放支架。
手术过程（八）：D2球囊以6atm扩张5秒，造影见D2开口狭窄70%，无内膜撕裂及血栓形成，血流TIMI3级，退出球囊；退出D2导丝并重新送该导丝至D2远段，经LAD导丝推送SapphireNC2.5mm×12mm耐高压球囊无法顺利到达LAD近中段支架内，退出球囊；更换为SapphireNC2.5mm×10mm耐高压球囊顺利到达LAD近中段支架内，准确定位后，由远及近以16~22atm扩张5s4次以支架内塑形。
手术总结：
术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后给药情况：：阿司匹林mgpoqd长期；替格瑞洛90mgpobid1年；瑞舒伐他汀20mgpoqn；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd。
病例总结病例特点及应对策略：随着科技的不断进步，心脏支架的工艺与结构不断优化。但是支架内血栓及再狭窄的病例却时有发生，因此PCI术后的抗血小板治疗就显得尤为重要。抗血小板药物经历了从无到有、从弱到强的发展过程。虽然氯吡格雷是经典的抗血小板药物，投入临床应用已久，但也存在一定的局限性，而新型抗血小板药物替格瑞洛则改进了氯吡格雷所存在的部分问题。与传统抗血小板药物相比，新型抗血小板药物明显降低主要终点事件发生率、全因死亡率和支架内血栓发生率，同时出血风险并无显著增加。所以，任何一种药物的发展都是以临床需求为出发点，临床医师希望能研发出更有效、更好的药物，以更好地缓解患者症状、减少心血管事件，让临床获益达到最大。
医师介绍孙蕾，医院心内科主治医师，擅长心内科常见病，从事心血管内科临床工作十余年。尤其在冠心病急性心肌梗死、急、慢性心功能不全的诊治方面积累了丰富的临床经验。
