作者:于春利(中医院)庄百溪(中医院)
年BoliaA.首先报道通过内膜下成形技术治疗股浅动脉闭塞性病变的成功经验，该技术在动脉壁内膜与中膜间人为制造夹层腔隙，跨越闭塞病灶，贯通近远端真腔，以重建血运。相对于传统的腔内成形技术，内膜下技术可避开粥样硬化或血栓累及的血管床，避免侧枝血管的进入，并将病灶部分挤压至动脉壁的另一侧，拓展出一条无粥样斑块且管壁相对光滑的新腔隙，享有“动脉壁内旁路术”的美誉。
尽管在TASC指南中对于完全闭塞C、D型病变倾向于开放手术治疗，但随着腔内治疗器材、技术的快速发展，开放手术要求的诸多限制，目前很多中心亦把腔内治疗作为C、D型病变的首选治疗，并取得了不错的疗效。内膜下血管成形术作为下肢完全闭塞性病变的腔内治疗手段之一，也逐渐得到发展与重视，在年，内膜下技术初次报道20周年的时候，M.J.Bown和BoliaA.所汇总的一篇荟萃分析显示：内膜下技术成功率85.7％、12个月通畅率55.8％、12个月保肢率89.3％。与开放手术相比，其降低了围手术期心脑血管疾病并发症及猝死可能，住院周期短且易于重复进行，具有明显优势。其基本原理为：通过导丝导管配合在病变近段血管壁上以锐性切割病变近端纤维帽或内膜而到达血管内膜与中膜间，并沿此潜在腔隙向病变远端分离，直至再次突破内膜重新进入远端血管真腔。
虽然内膜下技术应用于下肢动脉阻塞性疾病，为完全闭塞性病变提供了一种治疗选择，但由于其有些时候远端再次重返真腔非常困难，在某些方面限制了内膜下技术的发展。最初的内膜下技术应用，在很长时间内都是随机、无意识的进入，即使进入也不知道远端真腔返回的技巧，不知道怎么返回真腔，什么时候应该返回真腔。持续、盲目的推送导丝，在病变远端返回真腔就返回了，返回不去再向前继续推送，无意中损伤了长段患者原有的真腔，更有甚时直接推送破坏腘动脉真腔，人为于跨膝关节处增加了病变，医源性的增加了病变的长度，增加了腔内术后再狭窄及闭塞的可能。
随着内膜下技术的逐渐开展应用，保护患者原有真腔的意识也在不断的增强，但苦于没有决定性的技术存在，经常一台下肢腔内治疗经历2-3个小时也无法返回真腔，但在此期间，积累了宝贵的重返真腔经验如：放大影像，多角度投照；导丝头端塑形，甚至剪切重塑；回撤导丝，重新于近端选择层次；撤除导丝，停止手术，择期再次治疗等等。腔内超声探头、Outback等重返真腔器械的出现，为内膜下技术发展提供了支持，但由于费用等因素的限制，目前仍无法广泛应用。
逆行穿刺、双球囊技术（safiri技术）的出现，为内膜下技术提供了决定性的保障。当顺行通过闭塞病变受阻，应用内膜下技术无法跨越病变进入远端真腔时，如果病人存在远端、足部流出道，可经膝下动脉远端、足部流出道等位置穿刺，逆行置入导丝、导管，顺行和逆行置入的导丝、导管在血管内互为标志物，利用逆行通路技术的优势或通过导丝和导管对接通过闭塞病灶。其技术要点包括：经造影明确膝下动脉远端流出道的精确位置，以21G微穿刺针穿刺，可利用路图指引或利用射线下显影的钙化管壁，有助于确定动脉位置及时调整方向。如果穿刺失败。可采取直接切开皮肤暴露动脉后，直视下穿刺置入导丝导管，建立逆行通路，但由于膝下远端、足部血管多纤细，周围组织较少，切开缝合后多存在狭窄可能，故行逆行穿刺时应尽量避免切开直视下穿刺。在对接环节难以完成时，考虑近、远端导丝不位于同一血管壁层次内，可由近远端分别引入球囊，同时扩张，行近远端双球囊技术撕破血管内膜，使近远端导丝进入同一层次，必要时可使用鹅颈抓捕系统由近端抓捕远端导丝。
虽然逆行穿刺、safiri技术大大提高了内膜下技术实行的成功率，但在腔内治疗中正常血管腔的保护仍应放置于首位。减少刺激正常管腔，控制干预于病变范围内，对于下肢动脉腔内治疗的成败及远期通畅情况显得尤为重要。为此，实行内膜下技术时需要遵循以下原则：①时刻把正常管腔保护放在首位；②全面造影评估，了解哪里是“真腔”哪里是“假腔”；③于闭塞管腔远端，正常管腔处划定1-2厘米的“红线”，避免刺激干扰；④返回真腔困难时，可回撤导丝尝试从近端重新选择层次；⑤导丝头端塑形，导管配合，放大影像，多角度寻找；⑥逆行穿刺和双球囊技术必要时要无犹豫应用。
内膜下技术从组织学角度来看，仍为“非解剖”重建，随着各种导丝、导管不断的涌现，且对于下肢动脉硬化闭塞性病变的病理生理研究的逐渐发展。提示多数长期完全闭塞性病变近远端存在“纤维帽”，中段存在“休眠腔”，且在部分“纤维帽”中存在“微孔”，这为多种导丝、导管配合以“微孔”为导向，通过闭塞病变近端进入“休眠腔”，并于远端“微孔”再次返回真腔提供了理论可能，如：闭塞管腔两端“纤维帽”最为坚硬，用纤细的0.’硬导丝“钻”突破近远端“纤维帽”，软、跟随性好的导丝“穿”、“滑”通过“休眠腔”，最低限度避免刺激正常管壁，减少真腔损失，从最开始就避免内膜下，不失为一种可行度较高的，对患者自身真腔损失最小的选择。
内膜下成形术应用于下肢动脉腔内治疗中，为下肢动脉病变提供了一种治疗选择，但目前仍不易作为首选治疗手段，而应作为难以通过的闭塞性病变的一种候选方法应用。
