MichaelT.Lawton教授，巴洛神经科学研究所（BNI）主席，当今国际上享有盛誉的脑血管病大师，精于各种脑血管疾病的治疗，已累计外科治疗余例颅内动脉瘤和余例AVM。本文节选自原著：SevenBypassesTenetsandTechniquesforRevascularization。
编译：医院神经外科，杨建凯博士。
端侧吻合术
吻合就是将动脉连接起来建立一个旁路循环。这个单词的希腊词根翻译为“用嘴来供应”，在这里的意思是建立管道的流出口，并与另一个管道相连，形成侧枝循环网络。动脉侧枝循环的建立，无论多么复杂，其实就三种吻合方式：端侧吻合、侧侧吻合和端端吻合。这三种技术依据不同的部位、供体-受体的搭配情况，特有的联合和细微的变化而分别被采用，以产生显微吻合技术的巨大优势。
端侧吻合就是将供体动脉与受体动脉汇合，将供体动脉的血流引流到受体动脉的供应区域。这种吻合与动脉分支相反，动脉分支是将主干分为不同的侧支，将血流向周围分布；端侧吻合是将分支血流汇合以增加或者取代受体动脉的血流。在颅内很少见到动脉汇合，只有在椎动脉、动脉开窗的出口侧、分水岭区的软脑膜网络中存在。因此，这种Y形吻合是一种令人瞩目的外科手术。
这是一种非常有效的构建，不像传统的端端吻合，端侧吻合通过供体动脉和受体动脉的连接，增加了他们各自的管腔直径。直线型切开受体动脉，使得其管腔直径扩大2-3倍，大大降低了血管阻力并促进了血流。同样的，供体动脉的鱼嘴状切开、60度角状切开和侧壁上的纵行直线切口都能增加其管径。鱼嘴状切开将供体动脉的圆形末端转变为菱形末端，四条侧边明显增大了孔径。用泊肃叶定律解释流量（Q）、灌注压（P）、动脉半径（r）、动脉长度（L）和粘度（η）之间的关系为：Q=πPr4/Ηl,吻合术中，外科医生能直接控制的影响血流的唯一变量就是半径，这个变量可以通过精心设计的动脉切开方法来增加。受体动脉的足够切开和供体动脉的鱼嘴状切开也能实现线状缝合，从长度和口径上达到良好的匹配。
技术
本例是椎基底动脉供血不足的患者，拟行左侧v3va-rag-p2PICA（V3段椎动脉-桡动脉移植体-P2段小脑后下动脉）血管间的吻合（图1.1）。桡动脉移植体和PICA之间呈直角或T形的端侧吻合是其中的一部分，其步骤顺序如图描述。尽管，这个旁路与STA-MCA旁路相比不太常见，但是IC-IC（颅内动脉-颅内动脉）不同位置间的旁路构建不需要进行鱼口状的动脉切开，并且提供了一个更大口径的移植体，其比小口径的STA更好。获得供体，游离移植体，通过结扎防止分支血管渗漏，从远端剥离外膜并在远端进行新鲜的垂直横切。
在整个吻合过程中，受体pica动脉可以始终保持在小脑延髓池内，因为桡动脉移植体很容易被移动到受体动脉部位。选择一段可接近的动脉节段，其尺寸大小合适，没有脑干穿支血管，并且能够耐受临时夹闭阻断（图1.1）。位于临时阻断节段内的分支血管或穿支动脉在缝合过程中会返流出血，并使术野模糊。但是，要严格保护脑功能区部位的分支血管，而非功能区部位的分支血管可以暂时夹闭或安全灼烧。分离受体动脉周围的结蹄组织，以便于保护性橡皮筋或背景材料通过，并保证手术过程中吸引导管能够使用。
临时夹闭受体动脉，阻断脑血流并开始计数缺血时间（图1.2）。尽可能使用最小的临时阻断夹（通常为3毫米直夹），以降低阻断夹的夹持力，并保证其大柄不勾住缝合线。动脉夹以倾斜的角度使用或放置在术野外，以使柄部远离吻合部位。应留出动脉切开和动脉切开末端能够缝合的空间。受体动脉切开处用墨水做线状标记，引导动脉切开，更重要的是，使切开后的血管壁边缘清晰可见，否则动脉切开后，血管壁会变成半透明色。
图1.1椎基底动脉供血不足的患者，拟行左侧v3va-rag-p2PICA血管间的吻合。桡动脉移植体和PICA之间呈直角或T形的端侧吻合是其中的一部分，其步骤顺序如图所述。步骤1：采取左侧远外侧入路暴露受体动脉，其位于迷走副神经三角的上面（如插图）。术者角度观察见，患者处于四分之三侧俯卧位，颅脑皮质位于右下角，枕骨大孔位于左上角，岩骨后部位于右上角，抬起的小脑位于左下角。
图1.2步骤2:临时夹闭受体动脉，将拟切开的动脉做线性着色。请注意，手术操作过程中，要放置了一个蓝色橡皮筋，橡皮筋下面有一个软橡胶吸引导管（看不见），牵开器固定吸引导管，Telfa棉条保护小脑。
动脉的穿刺要平行于其长轴，用25号针头的斜形尖端成45度角穿刺（图1.3）。直角型显微动脉剪从穿刺部位进入，然后双向延伸剪开动脉（图1.4）。光滑的切口可以使动脉切开干净利索，而不呈锯齿状，切开长度一般是动脉直径的三倍。提起显微剪的管腔刀片，透过移植体动脉壁的半透明组织可以看到刀片的尖端，注意防止它碰到动脉后壁。用肝素化生理盐水冲洗管腔，以清除管腔，并通过夹闭明确反流出血。同时，识别未命名分支血管。
这是连接供体动脉和受体动脉两条缝合线中的第一条（图1.5）。对于垂直横切移植体来说，第一和第二缝合线之间没有什么区别。然而，鱼嘴状供体动脉呈脚形，其脚趾位于斜形切口远端，脚跟位于纵向切口的近端。首先做“足跟缝合”，由供体动脉外到内做第一针缝合，翻转供体，以观察供体管腔。供体动脉随后被翻回向下的位置，继续其余的缝合，脚跟缝合完成，从内到外第二次缝合供体动脉。当“脚趾缝合”被放在第一位时，供体管腔朝下，脚的其余部分覆盖脚跟，使得通过脚跟的缝合变得困难。在随后的第一针足跟缝合过程中，脚趾缝合会阻止供体的翻转而不能显示供体管腔。外科结与固定缝合一起使用，以保证第二次打结过程中动脉的位置不动（图1.6）。
图1.3步骤3:用弯曲的25号针头的斜形尖端刺穿受体动脉，并行动脉切开。
图1.4步骤4:用直角形显微动脉剪将动脉剪开，并双向个方向延伸。
图1.5步骤5：第一个锚定针将供体移植物和受体动脉连接。
因为供体血管和受体血管已经连接在一起，第二个锚定针更容易缝合，供体血管的管腔也很容易看清（图1.7）。第二锚定缝合仍是由受体动脉内到外完成的，有时甚至用反手进针。即使在第一次锚定缝合之后动脉不太可能移动，第二锚定缝合仍采用外科结，并保证第一次和第二次打结间动脉贴在一起。
第一条缝合线采用连续缝合（图1.8）。移植体垂直横切后T型吻合时，缝合方向（从脚尖到脚后跟，从脚后跟到脚尖）没有关系，若是斜切后鱼口状吻合时有关系。最困难的缝合是在脚跟周围，因为脚的“脚踝”会遮挡视线，因此，当供体是可移动的并且吻合腔更容易被看到时，从脚趾到脚跟的缝合应首先将这些困难的缝合放在缝合顺序的中间。相反，当吻合接近完成，吻合管腔缝合过度时，从脚跟到脚尖的缝合首先会将这些难看的缝合放在缝合顺序的最后。第一条缝线的第一针常采取两次进出针方式，缝合供体移植体后重新持针，然后在缝合受体动脉后重新持针。针穿过受体动脉的轨迹可以通过后部分缝合进行调整，以便将其放在固定缝合处旁边，固定缝合处是最容易发生吻合口泄漏的部位。随后的缝合采用单次进出针即可，不需要重新持针，注意缝合的深度和均匀推进，以形成一条紧密的缝合线。缝的深度大约是两个壁厚，前进大约是四个壁厚。典型的缝合线每毫米长度有四到五针，或十二针加减两针。最后一针应紧靠足跟缝合处，其是另一个容易发生吻合口泄漏的部位。
图1.6步骤6:采用外科结（将缝合线在显微镊上缠绕两圈）以保证两次打结间动脉贴在一起。
图1.7步骤7：因为供体血管和受体血管已经连接在一起，第二个锚定针更容易缝合，供体血管的管腔也很容易看清。
Fig1.8步骤8:第一针连续缝合，缝合过程中保持缝合线稀松，直到缝合结束。
将疏松的缝合线一针一针的收紧，从第一固定针开始逐渐向第二固定针方向，或者是从脚尖处的缝针向足跟处的缝针方向（图1.9）。逐圈收紧缝合线，使缝合线正确对齐，使供体血管和受体血管的边缘向外倾斜，收紧缝合线，并消除所有松弛。在最后一个环被拉紧后，缝合线系在锚定针结的尾部并修剪，固定第一条缝合线（图1.10）。
Fig1.9步骤9:从第一针缝合处开始，向第二针方向，逐渐将疏松的缝合线依次收紧。
Fig1.10步骤10:将此缝合线与第2锚定线线结的末端打结。
将供体移植血管向反方向翻转，显露第2条缝合线（图1.11）。最初位于右侧的供体动脉现在必须向左翻转，最初位于上方的供体动脉现在必须向下翻转。转移供体动脉可打开吻合腔，查看缝合线的内部视图，检查缝合线是否存在技术缝合错误，如贯穿缝合、缝合遗漏或脱针。这珍贵的管腔内一瞥是短暂的，一旦第二条缝合线被缝合就消失了。如果第一条缝合线检查合格，缝针从足跟缝合处绕过供体动脉进入另一条缝合线，移动显微镜和手术椅位置以优化手部舒适度和视觉效果，第二条缝合线采用连续缝合（图1.12）。第一针再次采取分别进针，进针后穿出并用持针器加持缝合针穿过受体动脉，然后进针后穿出并用持针器加持缝合针穿过供体移植物，以改变下半部分缝合时针的轨迹。随后的缝合一次进出针即可，而不用重新持针（图1.13）。使用显微镊固定供体移植物的侧壁，第二条缝合线的缝合间距与第一条相同。
松散的螺旋线要一圈一圈地绷紧，从第二个锚定针或足跟缝合处开始，然后进行到第一个锚定针或足尖缝合处，夹紧缝合线并消除松弛。直到最后一个环被拉紧，缝合线被拉紧后，将缝合线系在锚定缝合线的尾端上，并修剪，固定第二条缝合线（图1.14）。
Fig1.11步骤11:将供体移植血管向反方向翻转，显露第2条缝合线。供体移植物的移位有利于对吻合管腔的观察，以检查管腔内的缝合线是否存在技术性错误，如贯穿缝合、缝合遗漏或脱针。
图1.12步骤12:第二条缝合线仍采取连续缝合，松散地螺旋状缝合，直到缝合结束。显微镊支撑动脉管壁针尖通过的部位，依次向前延伸。
图1.13采取连续缝合，用显微镊轻拉技术小心地固定后半针的移植物侧壁，而不重新夹持针头。
图1.14步骤13：松散的螺旋线被一圈一圈地绷紧，从第二个锚定针开始，一直到第一个锚定针。缝合线系在第一个固定针的尾端。
尽管没有说明，但v3va-rag-p2pica旁路的近端端侧吻合术以同样的方式完成。首先移除远端受体动脉上的临时夹，以使吻合口过血（图1.15）。出血点用止血材料覆盖，显微镊和吸引器轻轻按压。接下来，取下近端受体动脉上的临时夹，恢复脑血流，结束阻断。缝合线处轻微出血是预料之中的，需要几分钟时间才能停止，然后取出供体移植物上的临时夹，在旁路中开始Dow多普勒检查。通过检查吻合口、确认供体动脉搏动、进行ICG血管造影和/或用Dow多普勒探头插入移植物来确认通畅。
图1.15步骤14：取下远端受体动脉上的临时夹，以使吻合口处反流。出血点被纤维状nu-knlt覆盖，并施加轻微压力。近端受体动脉上的临时夹被移除，然后恢复脑血流，最后移除供体移植物上的临时夹，开始分流。
如图所示，直角型端侧吻合是T形吻合的改变，以连接两条口径不等的动脉，特别是当供体血管比受体血管大至少两倍时。直角吻合用于桡动脉和大隐静脉作移植物的搭桥旁路中，此时若采用斜角或鱼口状供体移植物的吻合只会增加口径的不匹配。通过横向横切这些供体移植物，不采用鱼口状，并将它们垂直连接到线性切开的受体动脉上来纠正这种不匹配。鱼口状端侧吻合比直角端侧吻合更常用，因为它们是经典的EC-IC旁路的一部分，如STA-MCA旁路，它连接两条同等口径的动脉，呈Y形连接，两条动脉之间有一个扩大的孔。端侧吻合的第三种变化是补片吻合，供体血管有一个或多个分支，可以斜切穿过分支，形成一个漏斗形，将分支动脉的底部并入供体动脉的部分，以扩大供体动脉的口径（横切双分叉）。供体动脉的这种准备扩大了它的连接口，而不需要做成鱼嘴状。
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