本文通过分享并学习Stroke上的一篇个案报道，来引出对动脉粥样硬化斑块形态学特征在脑卒中复发中的作用，从而加深对易损斑块的理解。
病例介绍
74岁女性，有高血压和高血脂治疗史，突发一过性左侧肢体无力和言语不清。颅脑CT未见明显异常，遵医嘱留急诊室观察。发病几天后，MRI显示右侧大脑中动脉供血区域出现数个小灶性弥散受限病变。MRA显示双侧颈动脉球部分别狭窄40%（右侧）、50%（左侧）。
医生要求患者行CTA来明确狭窄程度以及介入治疗的必要性。同时，患者服用阿司匹林的剂量由81mg增加到mg。患者并未行他汀类药物治疗。
在行MRI检查5天后，患者起床时发现视物重影。急诊颅脑CT显示右侧顶叶小灶性亚急性梗死。CT检查后不久，患者出现迟缓性偏瘫（NIHSS评分7分）。患者由于新发脑卒中，未行tPA治疗，并被转入综合性脑卒中中心准备行血管内介入治疗。
入院时，患者NIHSS评分为15分并有强迫凝视偏差、同侧偏盲、左侧偏瘫、构音障碍、左侧感觉缺失和迟钝。急诊颅脑MRI和MRA显示右侧大脑中动脉供血区大片脑梗死，右侧颈内动脉闭塞。患者并未出现缺血半暗带，因此未行血管再通治疗。
患者住院期间出现脑水肿和吸入性肺炎，对应性高渗性生理盐水治疗和延迟呼吸支持。对患者行胃管营养支持、高级护理并出院，此时，NIHSS评分为12分。3个月后，mRS评分为5。脑卒中发病机制考虑为右侧颈内动脉斑块破裂并远端大脑中动脉区域栓塞。
病例讨论
当前对颈动脉狭窄的管理指南是建立在血管狭窄程度上的。最新美国卒中学会发表的最新指南建议，对非侵入性影像学检查诊断为狭窄程度＞70%的有症状患者，和血管介入成像或非侵入影像学检查联合（MRA或CTA）诊断为狭窄程度在50%～69%之间的患者，进行血管再通治疗，该类人群手术风险较低，影像学检查的选择取决于患者综合条件，如年龄、性别和其他并发症。
该指南是建立在3项大型随机试验上的，3种试验均在上世纪90年代进行（NASCET、ECST和VACS）。值得注意的是，所有研究的内科治疗仅包含阿司匹林治疗。
考虑到有更科学的内科治疗，如他汀类药物或其他新型抗血小板药物联合危险因子的控制（如糖尿病、高血压、吸烟），许多学者提倡进行更为科学的临床是要来完善治疗指南。因此便进行了CREST-2试验，旨在评估非症状性颈动脉狭窄患者科学的内科治疗与血管再通治疗的疗效差异。
因此，尽管临床试验及临床指南均专注于狭窄程度，而这与斑块的稳定与否并无必要的相关性，也不能很好地解释患者脑卒中的发病风险。随着斑块影像学检查的进步，斑块的形态学特点显示得更好，也许会对临床决策提供有用的帮助。
什么是不稳定斑块？
不稳定斑块具有破裂的风险，从而引起血栓的形成以及发生栓塞而导致脑梗死。对于动脉斑块的分类的金标准是组织学检查。根据斑块形成阶段的不同，可将其分为6种类型（见图、表）：
?动脉斑块形成的第一阶段为巨噬细胞和泡沫细胞的沉积（类型I）；
?随着脂质的沉积，形成肉眼可观的脂斑或脂纹（类型II）；
?细胞外脂质也出现沉积（类型III）；
?随着斑块形态学的演变，细胞外脂质沉积更加密集和广泛，形成脂质核心（类型IV），此时这种斑块也被称为动脉粥样硬化斑块；
?斑块内有纤维结缔组织形成（伴或不伴脂质核心，类型V）；
?破裂斑块（类型VI）。
脂质核心周围会出现微血管内皮细胞的增殖以及炎性反应，包括淋巴细胞、巨噬细胞。微出血同样可以出现在类型V的斑块中。类型IV和V斑块均为不稳定性，有可能发生破裂、溃疡形成而暴露脂质核心。破裂的斑块（类型VI）是一种复杂病变，在斑块内发成出血以及原位栓子，从而引起栓塞或血管闭塞。
图斑块进展过程（类型I-IV），图中的1～9指表格中提及的斑块成分
评价斑块易损性
目前，有各种先进的非侵入检查方法来对斑块进行研究，包括超声、MRI、CTA、经颅多普勒、PET/CT。每一种检查方法均有其独特的优势和弊端。
超声是一种评价斑块性狭窄程度和斑块形态学的有效的技术。其优点包括易于操作、花费低、无放射副作用。有2种用于对斑块进行评价超声，包括B超和对比增强超声。
B超能够通过回声强度来评价颈动脉内膜-中膜的厚度并进行分级。由血液（灰度值为0）到外膜（灰度值为）的灰阶值（GSM）大小是不同的，从而可用来判定斑块的异质性。低GSM评分与富含脂质成分和坏死核心中发生出血具有相关性。利用Gray-Weale等学者的标准来评价成分的异质性，将斑块分为4种类型，包括以无回声为主的薄纤维帽到强回声斑块。
对比增强超声能够评价颈动脉管腔、溃疡斑块和新生血管。通过静脉注射微泡对比剂后，造影剂停留在血管中而未扩散到周围组织，因此，所有增强信号均在血管中。不足的是，超声依赖个人能力较强，操作费时，诊断结果重复性差。
高分辨增强MRI能够显示颈动脉斑块的形态学特征，并能够量化斑块内成分，如斑块内出血、脂质沉积、坏死核心和钙化。
斑块内出血是斑块易损性和引发缺血性脑卒中风险增加的最重要的特征。美国心脏学会根据MRI进行了动脉粥样硬化斑块分类的修订，纳入了对斑块厚度、是否有钙化、溃疡、出血和附壁血栓等因素。使用多种成像序列来评价斑块，可被用来检出脂质或坏死核心，甚至钙化。
T1加权成像和T1梯度回波成像易于检出斑块内出血和新发出血。时间飞跃法序列能够显示纤维帽。MRI显示小斑块的能力较差，不能显示其中的各种成分。高分辨MRI扫描耗时较长，也会因患者幽闭恐惧症、有植入设备或肾功能不全而无法进行对比剂增强而适用性受限。
CTA检查快速，相比高分辨MRI适用更加广泛。CTA能够显示钙化的纤维帽；然而，除非斑块体积较大，CTA无法区分脂质核与斑块内出血。新型多探测器CT和双源CT采用2个X线发射器和接收器，明显地改善了CTA的成像质量。多探测器CT分辨力高，但也会因钙化产生的伪影限制鉴别斑块内出血与钙化的能力。相对于MRI和超声，CTA的不足之处在于电离辐射危害。
利用经颅多普勒评价颈动脉斑块应用较少见，它能够检出微小栓子和来自于有附壁血栓的易损斑块的高强度一过性信号。尽管它特异性较高，但敏感性较差，易受多种因素的影响，如患者体质、操作者能力和检查时间。18F-PET/CT能够评价动脉粥样硬化斑块内的代谢情况，检出微小钙化和炎症，这与经颅多普勒中所检测出的微小栓子具有相关性。
总之，斑块形态学的检查提供了一种更为细致的脑卒中风险的评价方法，有助于判定患者是否需要血管再通治疗。然而，尚缺少临床试验来支持以及相关指南将这些信息纳入到临床决策中。
要点总结
?缺血性脑卒中风险不仅取决于血管的狭窄程度，还受到斑块形态学特征的影响。
?易损斑块具有破裂的风险，从而导致血栓形成以及栓塞，引起短暂性脑缺血发作和脑卒中。
?现有几种影像学检查方法有助于评价斑块形态学特征。
?无论狭窄程度为多少，对于有易损斑块的患者需加强积极的治疗。
编译自：ThammongkolchaiT,RiazA,SundararajanS.CarotidStenosis:RoleofPlaqueMorphologyinRecurrentStrokeRisk[J].Stroke,,48(8):e.
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