周围血管疾病病人的护理
一、下肢静脉曲张病人的护理
（一）病因
静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。
1.先天因素
与遗传因素有关。
2.后天因素
长期站立，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。
（二）临床表现
以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张比较少见；左下肢多见。主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲。
1.早期
仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛。
2.后期
曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，并可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结及并发症。
（1）血栓性浅静脉炎。
（2）湿疹或溃疡，好发于足靴区。
（3）曲张静脉破裂出血，多发生于足靴区及踝部。临床表现为皮下淤血或皮肤破溃时出血。
（三）辅助检查
1.特殊检查
（1）大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，病人站立10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。
（2）深静脉通畅试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力踢腿或作下蹲活动10余次，若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅。
（3）交通静脉瓣膜功能试验：病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至胭窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带；让病人站立，向下解开第一根弹力绷带同时向下缚缠第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。
大隐静脉瓣膜功能试验提示瓣膜功能，深静脉通畅试验提示深静脉是否通畅，交通静脉瓣膜功能试验测试交通静脉。
2.影像学检查
（1）下肢静脉造影：可观察下肢静脉是否通畅，瓣膜功能情况以及病变程度。
（2）血管超声检查：超声多普勒血流仪能观察静脉反流的部位和程度，超声多普勒显像仪可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。
（四）治疗原则
1.非手术治疗
只能改善症状。适用于：病变局限，症状较轻妊娠期间发病；症状虽然明显，但不能耐受手术者。
（1）促进静脉回流：避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带。
（2）注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，亦可作为手术的辅助治疗，处理残留
的曲张静脉。
（3）处理并发症
1)血栓性浅静脉炎：给予抗菌药及局部热敷治疗。
2)湿疹和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。
3)曲张静脉破裂出血：抬高患肢和局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。待并发症改善后择期手术治疗。
2.手术治疗
适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。
(1)传统手术：涉及高位结扎大隐或小隐静脉；剥除大隐或小隐静脉主干及曲张静脉；结扎功能不全的交通静脉。
(2)微创疗法
微创手术的特点是创伤小、恢复快。
（五）护理问题
1.活动无耐力
与下肢静脉回流障碍有关。
2.皮肤完整性受损
与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关。
3.潜在并发症
深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血。
（六）护理措施（★★）
1.促进下肢静脉回流，改善活动能力。
（1）穿弹力袜或缚扎弹力绷带：行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。
（2）保持合适体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久；休息或卧床时抬高患肢，以利静脉回流。
（3）避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长时间站立，肥胖者应有计划地减轻体重。
2.预防或处理创面感染
（1）观察患肢情况：患肢远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。
（2）加强下肢皮肤护理：预防下肢创面继发感染，做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面愈合。
3.并发症的预防和护理
（1）术后早期活动：卧床期间作足部伸屈和旋转运动；术后24小时下地行走，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成。
（2）保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血。
（七）健康教育
1．指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管璧弹性。
2．非手术治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1～3个月。
3．平时应保持良好的坐姿，避免久站；坐时避免双膝交叉过久，休息时抬高患肢。
4．去除影响下肢静脉回流的因素：避免用过紧的腰带和紧身衣物。
5．保持大便通畅，避免肥胖。
二、血栓闭塞性脉管炎病人的护理
（一）病因
1.外来因素
主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。
2.内在因素
自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调及遗传因素。
（二）临床表现
起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。
1.Ⅰ期
无明显临床症状，或只有患肢麻木、发凉、针刺等异常感觉，患肢皮肤温度稍低，色泽较苍白．足背和（或）胫后动脉搏动减弱。此期患肢动脉已有局限性狭窄病变。
2.Ⅱ期
以患肢活动后出现间歇性跛行为突出症状。
3.Ⅲ期
以缺血性静息痛为主要症状。
4.Ⅳ期
以出现趾（指）端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。此期，侧支循环供血已不能维持组织的存活。
Ⅰ期无症状，Ⅱ期间歇性跛行，Ⅲ期静息痛，Ⅳ期坏疽和溃疡。
（三）辅助检查
1.特殊检查
（1）测定跛行距离和跛行时间。
（2）测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少。
（3）检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。
（4）肢体抬高试验：病人平卧，患肢抬高70°～80°，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性．提示动脉供血不足。
2.影像学检查
（1）肢体血流图：血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动脉严重狭窄。
（2）超声多普勒检查：可显示动脉的形态、直径和流速、血流波形等；血流的波形幅度降低或呈直线状态，表示动脉血流减少或动脉闭塞。
（3）动脉造影：患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型征象。
（四）治疗原则
防止病变进展，改善和促进下肢血液循环。
1.非手术治疗
（1）一般处理：严格戒烟、防止受潮和外伤，肢体保暖但不作热疗。疼痛严重者，可用止痛和镇静剂。
（2）药物治疗：适用于早、中期病人。
1）扩张血管和抑制血小板聚集：前列腺素E（凯时）、α-受体阻滞剂和β-受体兴奋剂（妥拉唑啉等）、硫酸镁溶液、低分子右旋糖酐。
2）预防或控制感染：对并发感染者，根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗菌药。
3）中医中药
（3）高压氧疗法：通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。
（4）干性坏疽创面，在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可给予湿敷和换药。
2.手术治疗
增加肢体血供和重建动脉血流管道，改善缺血引起的不良后果。
（1）动脉重建术：①旁路转流术：适用于主干动脉闭塞、但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者；②血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞者。
（2）分期动、静脉转流术：适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者。
（3）大网膜移植术：适用于动脉广泛闭塞者。
（4）腰交感神经切除术：适用于股动脉远侧狭窄的病人。
（5）截肢术：肢体远端坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症者，需作截肢（趾、指）术。
（五）护理问题
1．疼痛
与患肢缺血、组织坏死有关。
2．焦虑
与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗失去信心有关。
3．组织完整性受损
与肢端坏疽、脱落有关。
4．活动无耐力
与患肢远端供血不足有关。
5．潜在并发症
术后切口出血和栓塞。
（六）护理措施（★★）
1.控制或缓解疼痛
（1）绝对戒烟
（2）肢体保暖：肢体保暖，避免受寒冷刺激，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。
（3）有效镇痛：早期轻症病人，可遵医嘱用血管扩张剂、中医中药缓解疼痛。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。
2.减轻焦虑。
3.预防或控制感染
（1）保持足部清洁、干燥。
（2）预防组织损伤。
（3）预防继发感染：保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激；加强创面换药，并遵医嘱应用抗菌药。
（4）预防术后切口感染：若发现伤口红肿、渗出和体温升高，应及早处理，并遵医嘱合理使用抗菌药。
4.促进侧支循环，提高活动耐力。
（1）步行：走时以出现疼痛时的行走时间和行走距离作为活动量的指标。
（2）指导病人进行Buerger运动：
1）平卧位：抬高患肢45°以上，维持2～3分钟。
2）坐位：双足自然下垂2～5分钟，作足背屈、跖屈和旋转运动。
3）患肢平放休息2分钟；如此重复练习5次，每日数次。
（3）以下情况不宜运动：腿部发生溃疡及坏死时，动脉或静脉血栓形成时。
5.并发症的预防和护理
（1）体位
1）血管造影术后：应平卧位，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6～8小时。
2）静脉手术后：抬高患肢30°，制动1周。
3）动脉手术后：患肢平放，制动2周。
（2）术后严密观察：病人血压、脉率；切口、穿刺点渗血或血肿情况；肢体远端血运情况。
（七）健康教育
1.坚持戒烟。
2.体位
病人睡觉或休息时取头高脚低位，避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防胭动、静脉受压和血流受阻。
3.保护患肢
切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。
4.指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。
5.合理使用止痛药物。
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