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作者：《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（版）》指南工作组张萌（首都医科医院）万钧（医院）
年1月5日，《中华医学杂志》刊发了由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会等制定的《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（版）》。该部指南的发布对进一步规范我国肺动脉高压（PH）的诊疗具有重大意义，也为临床医生的PH诊疗提供了重要参考。
《中国医学论坛报》有幸邀请医院呼吸与危重症医学科万钧副教授来对指南提到的PH诊治要点和随访管理进行解读，供各位同道交流学习。
随着对PH认识的不断深入，PH逐步走入大众视野。以往由于缺乏有效的治疗药物和措施，患者往往发展成严重的右心衰竭才来就诊，失去早期治疗、控制的机会。近年来，PH领域取得了诸多进展，PH逐渐摆脱了无药可医的局面，PH患者的生存率和生活质量均得到了大幅提高。PH病因多样、发病机制复杂，由于多种原因导致肺血管结构及功能发生改变，从而产生肺血管阻力及肺动脉压力升高，以至发展为严重的右心衰竭甚至死亡。
我国PH领域研究及临床工作始于20世纪70年代，早期同样受限于治疗手段匮乏，导致临床医生对PH的认识非常有限、重视程度远远不足。近年来在我国政府、卫生管理部门支持下，国内专家对PH的疾病发展及诊治规范等进行了深入探索，在PH领域取得了长足进步。尽管如此，我国PH临床诊治仍面临诸多问题，例如，对PH认识仍有待提高、PH的诊治不规范等。为了更好地指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，组织国内呼吸与危重症医学、心血管病学、风湿病学、影像学、基础医学、循证医学等领域的多学科专家，制订了《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（版）》（以下简称版PH指南）。本文将主要从PH的分类、危险分层、诊断流程、治疗流程、随访管理等方面进行解读。
临床分类PH临床分类随着对PH认识的加深而不断更新。版PH指南基本沿用了第六届世界肺动脉高压大会（WSPH）中PH的临床分类。将PH分为5大类：①动脉性肺动脉高压（PAH）；②左心疾病所致肺动脉高压；③肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压；④慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）及其他肺动脉阻塞性病变所致肺动脉高压；⑤未明和/或多因素所致肺动脉高压。
有别于年欧洲心脏病学会（ESC）PH指南，版PH指南在以下方面做了调整：
①因急性血管反应试验阳性的PAH患者，应用钙通道拮抗剂具有良好的获益并能节约经济成本，本指南在PAH分类中将其单独分为一类：对钙通道拮抗剂长期有效的PH，旨在提高临床医生对此类PAH患者的重视。
②因CTEPH具有其独特的病理生理学特点及诊治流程，版PH指南在第4大类中将慢性血栓栓塞性肺动脉高压单独列出，以体现CTEPH的独特性，提升临床医生对CTEPH的重视和认识。
诊断流程版PH指南基于中国医生的临床习惯、并结合PH诊断领域的新进展，首次提出：建议从疑诊（临床及超声心动图筛查）、确诊（血流动力学诊断）、求因（病因诊断）及功能评价（严重程度评估）四个方面进行PH的诊断。此四个方面并非严格按照流程分步进行，临床操作过程中可能会有交叉，其中病因诊断贯穿于PH诊断的全过程。随着疾病发展及对其认识的深入，很多PH患者可能会出现多种因素合并存在或相继出现；因此在临床实践中应该对患者进行动态全面评估。
本指南强调了基因检测在PAH患者诊断及家庭成员早期筛查中的重要性：建议对特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性PAH（HPAH）、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）及已知基因突变患者的第一代无症状家庭成员进行遗传咨询；并建议对存在基因突变的个体进行PH的相关评估（如超声心动图、心肺运动试验等）。
由于PH症状隐袭、缺乏特异性、病因涉及多学科，给PH的诊断带来极大困难。因此PH患者诊断需要在专业的PH中心进行。版PH指南突出了PH中心的重要地位，细化了转诊流程，医院医生在实际工作中明确转诊标准和时机。
临床严重性评估本指南采用Dardi等在年提出的简化版危险分层量表（以年ESCPH指南危险分层量表基础）。简化版危险分层量表主要依据WHO功能分级、6MWD、NT-proBNP/BNP或右房压以及心指数或混合静脉血氧饱和度4方面指标，通过对低、中、高危进行详细定义，使危险分层更加明确、便于临床应用。对PAH患者进行危险分层评估病情严重程度，有助于制定个体化治疗方案，及时评估治疗效果并调整治疗方案。
治疗流程PH病因及发病机制复杂多样，不同类型PH的治疗策略不尽相同。因此版PH指南依据不同类型PH的特点，分章节阐述了其治疗流程。因PAH及CTEPH的治疗流程较为复杂，本文仅对指南中PAH及CTEPH的治疗部分作解读。
1.PAH治疗
PAH治疗主要分为基础治疗、特异性治疗（钙通道拮抗剂及靶向药物治疗）、外科和介入治疗。大部分PAH患者通过积极的基础治疗，可有效改善右心功能，使病情得到明显改善。因此基础治疗在PAH治疗策略中具有重要作用。PAH基础治疗包括利尿治疗、氧疗、抗凝治疗、强心及纠正贫血等治疗。
近10年来，靶向药物领域进展迅速。越来越多的靶向药物投入使用，极大提高了患者的生存率。由于PAH是一个进展性疾病，通过靶向药物治疗有助于患者尽早达到或维持低危状态，延迟达标（达到低危状态）治疗则会影响患者的长期预后。版PH指南推荐PAH在病情早期（低危或中危）进行靶向药物联合治疗。较年ESCPH指南，本指南更突显了PAH起始联合治疗的重要性，提出除部分PAH患者需起始单药治疗外，对于大部分初治PAH患者，若为低或中危状态，建议起始联合不同通路靶向药物治疗，若为高危状态起始联合应包括静脉前列环素类靶向药物治疗。
对于包括前列环素类药物在内的靶向药物联合治疗至少3个月后、危险分层为中、高危的患者，建议进行肺移植评估。病情持续恶化患者，可考虑球囊房间隔造口术（BAS）作为姑息性或肺移植前的桥接性治疗。
2.CTEPH治疗
CTEPH属于PH的第4大类，也是可能治愈的一类PH。CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗。基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、改善心功能和康复治疗等。肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。故本指南推荐CTEPH患者均需进行手术评估，如能手术，首选PEA。但PEA手术本身难度较高，需要在深低温停循环技术下进行，围手术期需要呼吸与危重症、心血管、麻醉、体外循环、影像等多学科团队密切合作。因此本指南建议术前评估及手术均需在有经验的中心进行。对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。
虽然PEA是大多数CTEPH患者的治疗选择，但仍有约40%的患者由于血栓位置难以触及而不适合行PEA。对于这些患者，可考虑行球囊肺动脉成形术（BPA）及靶向药物治疗。新近研究表明BPA手术能明显改善患者症状和血流动力学指标。但BPA专业性较强，因此本指南建议应在专业的诊疗中心进行。研究证实利奥西呱等靶向药物可以改善CTEPH患者的活动耐力或血流动力学，可用于不能行PEA手术、PEA术后持续或再发的CTEPH患者。需要注意的是，对于可以行手术治疗的患者，建议不要因为药物治疗而延误手术治疗时机。
随访及管理PH患者总体的治疗目标是达到低危状态，表现为良好的运动耐量、生活质量、右心功能和低死亡风险。建议患者每3~6个月进行随访评估，随访检查项目包括WHO功能分级、血常规、血生化、动脉血氧饱和度、BNP或NT-proBNP，6MWT、超声心动图等，根据患者病情和用药情况进行其他检查项目包括铁代谢、D-二聚体、肌钙蛋白、甲状腺功能等；并建议在调整治疗方案或临床恶化时及时复查RHC。
根据随访结果及时调整治疗方案：若为低危状态，应继续治疗并规律随访；若为中危状态，推荐三种靶向药物联合使用；若为高危状态，建议使用包括静脉注射前列环素类药物的联合治疗方案，并进行肺移植评估。病情持续恶化患者，可考虑BAS作为姑息性或肺移植前的桥接性治疗。
结语版PH指南结合近10年发表的国内外指南，系统评价了PH领域相关的循证医学证据，内容涵盖PH的定义、流行病学、发病机制、诊治流程及PH中心等多方面内容。准确把握本指南推荐意见并将其应用于PH的临床实践，将有助于进一步提高我国PH的诊治水平。
万钧，医学博士，医院呼吸与危重医学科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。
中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员、北京医学会呼吸病学分会第八届委员会肺血管病学组委员、北京医学会鉴定专家、北京市卫生健康委员会第三批健康科普专家。
中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（版）专家组与核心秘书组成员，《中国血栓性疾病防治指南》核心秘书组成员，《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》执笔专家，《中国肺动脉高压诊断与治疗指南》（版）秘书组组长、执笔专家组及统稿专家组成员，长期从事呼吸与危重症医学专业，尤其擅长肺动脉高压、肺栓塞等疾病的诊治。
作为负责人完成国自然面上项目1项，现作为研究骨干参与国家重点研发计划“精准医学”专项“呼吸系统疾病专病队列研究"项目“肺栓塞专病队列研究”课题、国家重点研发计划项目——肺血栓栓塞症诊疗规范及应用方案的精准化研究。
本文由作者授权中国医学论坛报发布，未经同意请勿转载
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