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第期
作者
宋敏，张义森，姜鹏，马宁
单位
首都医科医院
本周我们汇报一例左椎V4-基底动脉串联狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。病例详情
患者，男，72岁，主因“反复右侧肢体无力伴言语含糊、头晕30余天”入院。患者30余天前突发右侧肢体无力，表现为上肢抬举困难及下肢行走拖曳，同时感言语含糊及头晕，持续2-3分钟后缓解，反复发作5次。
医院治疗，DWI（-02-13）：右侧桥臂及脑干多发梗死病灶（图1）。
图1
MRA（-02-13）：左椎动脉优势，基底动脉狭窄，左后交通动脉有开放可能（红箭）（图2）。
图2
予以阿司匹林，波立维和阿托伐他汀钙治疗后症状仍有发作。为行血管内介入治疗来我院就诊。
既往史：高血压病史10年；吸烟。
体格检查：阴性。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1 /日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片10mg1/日）等治疗。
实验室检查：肌酐umol/L；TEG：ADP：22.6%，AA%。
CTA：左椎动脉优势，左椎动脉V1段迂曲，基底动脉中段极重度狭窄（红箭），狭窄近心端扩张（绿箭），扩张近端（左椎动脉V4段-基底动脉交界区）重度狭窄（黄箭）（图3，4）。
图3
图4
高分辨核磁：基底动脉中段管壁增厚并呈阴性重构表现（红箭），近端可见扩张（绿箭，左椎V4-BA交界区偏心斑块合并管腔狭窄（黄箭），狭窄处管壁强化（图5）。
图5
术前讨论
●1.手术指征：患者近期反复后循环缺血发作，规律内科药物治疗下效果欠佳，考虑基底动脉中段重度狭窄及左椎动脉V4段-基底动脉交界区重度狭窄为责任病变，有血管内介入治疗指征。
●2.治疗策略：串联狭窄，拟微导丝到位后予以球囊预扩张，先扩张远端病变，再扩张近端病变，最后再放置自膨式支架。
●3.相关风险：入路迂曲至操作困难，穿支闭塞，动脉夹层，急性亚急性血栓形成等。患者肌酐高，术前术后输液水化，术中尽量减少对比剂用量。
治疗过程简述
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管试图从股动脉入路放置于左椎动脉V2中段未获成功。改行桡动脉穿刺，路径图下将Transend（0.”，cm）微导丝先越过左椎动脉V1段（图6）。
图6
其后送入0.”泥鳅导丝（图7）。
图7
双导丝帮助下，将导引导管放置在左椎动脉V2段（图8）。
图8
造影显示左椎V4到基底动脉中段串联狭窄（图9）。
图9
路径图下将Synchro（0.”，mm）微导丝与Echlon-10微导管同轴，通过狭窄段，交换技术将Transend微导丝头端放置在左大脑后动脉P1段远端。沿微导丝送入Gateway球囊（2.5mm×15mm）准确定位于远近端狭窄预扩张（图10，11）。
图10
图11
撤出球囊导管，分别送入Wingspan自膨式支架（3.5mm×15mm；3.5mm×20mm）在狭窄处释放，两枚支架重叠约2mm（图12）。图12
其后造影显示前向血流好，TICI分级3级，残余狭窄率约20%和30%（图13）。
图13
观察10分钟血流无变化后结束治疗。
术后查体同前。
术后即刻头CT：未见出血。
术后头颅CTA：左椎动脉V4段至基底动脉中段支架通畅（图14，15）。
图14
图15
术后灌注CT：后循环区域未见明显低灌注（图16）。
图16
讨论
本例基底动脉中段极重度狭窄与近端左椎V4-基底动脉交界区重度狭窄形成串联病变，两处狭窄间管腔扩张，故决定予以全程支架覆盖。因整体血管成角，故选择两枚支撑性较强的开环支架覆盖病变。在推送第二枚支架时，推送力量要缓慢匀速，避免第二枚支架推送系统头端锥形头与第一枚支架缠结。本例欲避免术后高灌注及穿支事件，未选择更大直径球囊预扩张，其远期疗效有待随访观察。
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