来源:脑血管病预防与治疗
我们一般认为颈动脉狭窄程度越重，动脉缺血的程度越重，因而完全闭塞而导致卒中的风险也越大，人们自然认为颈动脉完全闭塞，具有高卒中风险。事实果真如此吗？
颈动脉完全闭塞事实上并不具有高卒中风险
这个结论来自最新研究结果。与人们普遍的感觉不同，颈动脉闭塞并非是一种灾难。这个结论来自加拿大的研究报告，发表于年9月21日的《JAMANeurology》杂志上。因为强化药物治疗方法的引入，颈动脉完全闭塞的风险已经显著下降；而且即使闭塞真的发生，患者的卒中风险也非常低。因此我们认为，对无症状患者进行颈动脉支架置入术或颈动脉内膜剥脱术来预防颈动脉阻塞，可能不是一种合理的方法，或者说手术可能是弊大于利，而不是利大于弊。
对例无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉双功能超声扫描检查及临床结果数据分析发现，随着更加强化药物治疗方法应用的增加，颈内动脉闭塞的风险随着时间的推移而呈线性下降。在例进展为颈动脉闭塞的患者中，仅有1例（0.3%）在动脉闭塞时发生了卒中，仅有3例（0.9%）在平均2.5年的随访期间发了卒中。研究人员指出，这种卒中的风险远远低于与颈动脉支架置入术或动脉内膜剥脱术相关的卒中风险。而权威的CREST试验数据表明，无症状颈动脉闭塞患者，接受颈动脉支架植入术和颈动脉内膜剥脱术后30天时的卒中或死亡风险，分别为2.5%和1.4%；而且在术后4年时的这一风险，分别为4.5%和2.7%。这表明手术风险较强化药物治疗的风险要高，让我们重新思考对无症状颈动脉完全闭塞患者如何处理的问题。
哪些是颈动脉狭窄闭塞中的高危患者？
对于进展性颈动脉狭窄的患者，有时药物处理并不能减少其卒中发生，手术在某些病人是有效的。部分患者的确可以通过介入治疗获益，但关键是要正确地识别出这些患者。这些高危患者有哪些特点呢？对于无症状颈动脉狭窄，其中最重要的内容是筛选出其中从手术中获益的病人，其中一个重要的检查是对斑块本身的检查（核磁检查和经颅多普勒超声检查），斑块为稳定，还是不稳定斑块？斑块破裂？微栓子？其实，并不是动脉的斑块负荷导致了阻塞，而是在斑块破裂时，阻塞才会发生。只有不稳定斑块，发生斑块破裂，微栓子脱落才会导致卒中。具有斑块破裂高风险的患者，可以通过经颅多普勒超声检查发现微栓子的存在，来加以识别。核磁检查对斑块本身性质的检查是另一种有效的方式。
无症状颈动脉狭窄的处理
目前对无症状颈动脉狭窄，一般认为当狭窄程度大于70%，围手术期风险小于3%，而病人预期寿命大于5年者，可以考虑行支架成形术或动脉内膜剥脱术。而通常围手术期风险除了医生的操作经验外，还与下列因素相关：高龄（大于80岁），脑血流储备逐渐减少，血管过度迂曲和严重钙化。
相比加拿大的研究报告，我们是否需要重新审视我们的工作？当然一切还需科学数据来说话，积极药物治疗的改进是否足以减少，对无症状患者实施颈动脉支架置入术或动脉内膜剥脱术的合理性根据，还需要由当代的临床随机对照试验来加以确定。尽管CREST1试验评估了颈动脉内膜切除术对颈动脉支架植入术的效果，并包含了相当数量的无症状患者，但CREST2试验将是首个比较颈动脉支架置入术与单纯药物治疗效果的研究。目前的两个研究值得期待：一个比较颈动脉内膜剥脱术加积极药物治疗与积极药物治疗单用时的效果；另一个则比较颈动脉支架置入术加积极药物治疗与积极药物治疗单用时的效果。总之在结论出来之前，我们需要审慎地开展工作。
