今天为大家分享的是《天新福-神经介入专栏》第十七期，由冬雷脑科医生集团盖延廷副主任医师带来的BDG精选病例《大脑中动脉闭塞成功开通1例》，欢迎阅读。
病情介绍
男性，54岁，一个月前TIA发作（右侧肢体一过性无力），医院头颅MRI提示基底节穿支梗塞（图1），脑血管DSA（图2）提示左侧颈内动脉末端及大脑中动脉、前动脉起始段中度狭窄。患者多年的抽烟饮酒史，高血压、糖尿病、高血脂。予以阿司匹林mg及波立维75mg双抗治疗，阿托伐他汀降脂治疗，并予以控制高血压。
图1.8-16MRI左基地节穿支梗塞图2.8-22DSA左ICA及A1、M1起始部狭窄
入院前3天（9月19日）患者突发口齿不清，言语不利，对症处理稳定，入院前8小时（9月22日）症状突然加重并出现右侧肢无力，入院查体神志清，口齿不清，对答切题，右侧肢体肌力2-3级，巴氏征阳性，即刻脑CTA（图3）提示左侧颈内动脉闭塞，左侧放射冠梗死可能，予以双抗、扩容、控制危险因素、抗自由基治疗。9月23日脑MRI（图4）左放射冠新发散在点状梗塞灶。
图3.9-22CTA闭塞图4.9-23MRI左放射冠新发点状梗塞灶
9月26日脑CTP（图5）提示左侧额颞顶大片低灌注区，9月27日晨脑MRI（图6）提示左放射冠散在点状新发梗死，较前略有扩大。
图5.9-26CTP左侧半球大片缺血区图6.9-27MRI左放射冠梗塞略有进展
9月27日脑DSA（图7）提示左颈内动脉末端及大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1闭塞，对侧代偿良好。结合患者具体病情，我们予以血管开通并置放winspan两枚（图8）。
图7.7-27DSA左ICA、A1、M1闭塞，左侧ICA供应双侧A2并由同侧A2向中动脉供血区代偿
图8.Winspan2.5x9，2.5x15
术后2天脑CTP（图9）提示左侧大脑半球灌注明显改善，双侧灌注基本无差异，术后3天脑MRI（图9）提示梗塞逐步好转，患者言语功能改善，右侧肢体肌力3+。
图9.9-29CTP左侧大脑半球低灌注明显改善，9-30MRI脑梗塞进一步好转
小结：治疗策略的选择
1.患者发病时间超过急性溶栓和取栓的指南推荐时间窗，肯定不考虑溶栓或取栓
2.患者已进行了1个月的双抗治疗，仍有TIA反复发作而且病情逐渐加重，DSA发现血管由中度狭窄加重为闭塞，考虑单纯药物治疗效果有限。
3.开通:考虑到以下几个因素，我们选择开通！
①症状进行性加重：患者反复TIA，这次发病进行性加重。
②发病时间短：患者从再次发病到DSA检查时间为8天，从脑CTA发现左颈内动脉闭塞到脑DSA证实左颈内动脉闭塞时间为5天，刚超过机械取栓的时间窗，尚处于亚急性期内。时间是最关键的决定因素。
③梗塞范围小：脑MRI检查未见大片梗塞，仅有分水岭区散在点状梗塞灶，CTP提示左额颞顶大面积低灌注区，也就是缺血半暗带的存在提示开通受益可能较大。
④DSA结果：同侧中动脉供血区由对侧颈内动脉通过同侧大脑前动脉代偿供血，软脑膜侧枝吻合良好，表明闭塞血管远端血管床良好。后者是开通闭塞血管的前提，前者提示再灌注风险不高。
我们认为，经过选择的2周内的ICA-M1段闭塞是可以通过开通的办法获得较好临床效果的。
（冬雷脑科医生集团盖延廷副主任医师供稿，冬雷脑科医生集团宋冬雷教授审校）
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