冠脉分叉病变、左主干病变和慢性完全闭塞性病变是复杂冠心病领域的三大话题。近年来，随着影像生理学及介入技术的发展，对包括分叉病变的复杂冠心病的认识不断进步，但新问题也不断呈现。对于分叉病变，正确的理解和科学的处理是增加即刻手术成功率、减少后续支架内血栓／再狭窄的关键，亦是合理策略选择和规范介入操作的基础。
一、从影像生理学看分叉病变的解剖特点 同样在“做”分叉病变，正确理解分叉病变的解剖有助于“做好”分叉病变。从影像生理学看，需 “嵴”，是分叉病变的标志结构，嵴我们需理解几个特点：“可摆动性”，即在由主支压向分支或者由分支压向主支的过程中，嵴可摆动／移位，这个问题的突出案例是，应用Crossover技术处理分叉病变时，可由于嵴的移位产生边支开口“受累”、产生造影视觉上边支开口狭窄。其次，“不对称性”，即嵴与嵴的对边不等高。嵴的边通常短于嵴的对边，这个问题的突出体现是，当我们采用“精确定位”来处理边支开口病变时，开口精确定位的平面到底是以嵴顶点平面还是以对侧边为准。其三，“高剪切性”，作为血液分流器，嵴位于高切区，使嵴本身极少分布斑块，而位于低切区域的嵴的对边更易斑块沉积，形象理解这点有利于科学处理分叉病变。“核”，即分叉核，也即多边汇流区（POC）。核是距离分支血管开口最近的血管区域，核的地形复杂，作为分叉的中心交汇区，其直径狭窄程度直接体现分叉病变严重程度以及分支开口斑块负荷。因此，核部位的处理是分叉病变处理的好坏的关键。如何减少分叉核处的金属负荷（过高金属负荷不仅不利于成功操作，而且是血管内超声发现支架内血栓和再狭窄的重要原因），同时保证分支开口不发生地理丢失和主支支架不发生贴壁不良，是我们成功施行双支架术式的关键。
“角”，即主支与分支的角度。角的变化影响了分叉病变治疗术式的选择，角与分支受累甚至闭塞的风险密切相关。此外，角也是影响边支导丝进入成功率、球囊／支架通过性的关键因素。通过操作技巧改变角度利于分支进入及斑块向有利方向重新分布。
二、从影像生理学看分叉病变的技术要点 每种技术都有自身的限制，单、双支架孰优孰劣是一个大原则，个体化处理更重要。分叉病变处理方法种类繁多，从操作程序而言，我们可简化为以主支支架起始还是以分支支架起始：前者如单支架的Crossover技术、或主支支架＋必要时分支支架的Provisional双支架；后者如单累及分支开口的精确定位技术、或分支支架→主支支架的双支架技术。 “单支架Crossover技术”操作相对简单，关键问题是血管分支受累或闭塞问题。分叉角度及斑块分布（嵴的同侧还是对侧）、分支狭窄程度和血流情况是影响分支受累的主要因素。KIO技术作为分支血管保护技术，可以减少Crossover后边支闭塞的发生率。KIO技术在演进过程中，由最初的分支导丝保护（Jailed导丝）技术衍生出分支球囊保护（Jailed球囊）技术，特别是高危分支闭塞者，支架外分支预埋球囊的拘禁球囊技术，在斑块再次分布时向有利于侧支的方向发展，而使主支支架释放后减少边支闭塞。研究发现，由于拘禁球囊本身占据一定空间体积，同时球囊及血管均具一定弹性，因此主支支架打开后并无拘禁球囊回撤困难之忧。 Crossover技术其他几个常见问题： 1.Crossover后需要POT吗？双支架时强调POT，单支架Crossover后POT亦重要，特别在血管远近直径不匹配时。血管内超声证实，人体冠脉系统呈分析几何体，服从Murray定律。因此，Crossover技术时支架直径的选择应以远段血管直径为参考，释放后行主支近端POT，利于改善支架近端贴壁不良。如果支架直径以主支近段血管直径为参考，那么会增加分叉嵴的显著移位与边支闭塞风险。至于POT的平面，腔内影像学支持POT远端的位置应该平齐于嵴平面，可以在改善近端支架贴壁的同时，在嵴平面以上扩张覆盖分支开口的支架网孔。 2.单支架Crossover后需要打开边支网孔吗？对于Crossover后分支未受影响（尤其功能学影响）者，无须常规在分支血管内放入球囊与主支行KBI打开边支网孔。这方面一个典型的例子是前降支→左主干的Crossover，曾有一种考虑认为覆盖在旋支开口的“悬空”支架会增加血栓风险，这种担心没有证据。事实上，对于Crossover后分支并未“受累”者，分支血管内置入球囊与主支行KBI打开边支网孔的操作，在由简到繁的过程中增加边支开口损伤风险；而Crossover后，仅用单球囊在分支血管内扩张边支网眼而不以FKBI结束，则增加主支支架变形可能，是不可取策略。 3.Crossover后是否需要干预分支血管？随着影像学发展，我们知道Crossover后造成的边支受累可以仅由嵴移位（与斑块移位不同）造成，这一点在前降支→左主干的Crossover中表现最为突出，影像学研究发现，前降支→左主干的Crossover后造成的回旋支开口视觉上的受累，约80％是嵴移位造成，而血管开口部位胶原丰富且易发生负性重构的特点，可加重这种造影视觉上的受累，在这种情况下，FFR往往不能发现功能学意义。因此，Crossover后如果出现的边支开口“受累”，如果狭窄≤～70％且血流正常而无夹层应该可以接受；当然最好应用FFR检验分支是否功能学受累（边支血流储备），如果没有功能学意义则不必进一步处理。如果有功能学受累，可根据边支直径大小和受累情况，选择分支血管内置球囊与主支对吻扩张，或转化为Provisional双支架。在此过程中，导丝宜在分叉远端网孔Rewire，保证主支支架变形最小的同时达到分支开口最佳处理。 4.Crossover技术前需要预扩张分支血管吗？目前较一致的看法是，若边支血管无累及近端的严重钙化或长病变则不需要预扩张，因为预扩张边支可致边支损伤，并增加后续FKBI导丝穿行分叉近端网孔的风险，相比而言Jailed球囊可能更安全有效。在临床实践中，低压预扩张分支血管在某些情况下亦奏效。“精确定位技术”一般用以处理0,0,1病变，即分支开口病变。如前所述，冠脉树分支开口的一个解剖特征即胶原丰富且易发生负性重构，所以仅凭冠脉造影可能高估开口病变的严重程度，而腔内影像学可以准确判断“开口病变”是负性重构还是真正由斑块负荷造成。一个突出的例子是前降支开口病变，到底是选择精确定位还是Crossover旧有争论，但目前多数倾向于选择Crossover策略处理，因Crossover简单易行，并且确保完全覆盖开口病变，不会因“精确定位”不良→出现地理丢失→支架近端再狭窄，后者在随访中并不少见。此外，前降支开口病变常累及左主干远段，若支架不能覆盖至左主干，可出现急性事件。因此，影像学指导有助于两种策略的选择：如果血管内超声上左主干末端斑块负荷≥40％建议选择Crossover，如果血管内超声证实左主干远段无斑块或斑块负荷40％亦可考虑精确定位。腔内影像学可以判断斑块分布，指导支架精确定位的平面。我们平时说要精确在“开口平面”，但由于嵴与嵴的对边不对称，“开口平面”并非一个简单的平面，一个问题是：完全覆盖开口斑块的平面是在嵴平面还是对侧边平面？在没有腔内影像的指导下，精确定位的平面应以对侧边为准即略高出嵴顶端水平，因为斑块多分布在嵴的对侧，而嵴的边通常短于嵴的对边，以嵴为平面可能造成对边斑块的地理丢失。虽然略高出的支架部分游离于血管壁，但并未发现与心脏事件有关，可能与嵴位于高切的高速血流有关，而OCT随访发现游离支架亦可内皮化。主支血管预置球囊膨胀有助于精确定位边支血管支架，以完全覆盖开口。“精确定位”后腔内影像技术可以检验支架精确定位的效果，避免定位不良（过于突出或覆盖不全）造成血栓或再狭窄事件。
“双支架技术”虽在临床试验中并未优于单支架术，但应是我们必须科学掌握的常规技术。不同术者对不同术式有偏爱程度和熟悉程度不同，但正确理解双支架技术的细节有助于“做好”分叉病变（高即刻手术成功率＋低支架内血栓／再狭窄率）。在双支架技术的革新演变过程中，主要围绕了几个问题：如何能够有效地完全覆盖分支开口？如果修复主支／分支支架变形？如何减少主支支架贴壁不良／分支开口膨胀不全？如何减少分叉核部位的金属负荷？一对经典的例子是Crush→DK-Crush→DK-MiniCrush与Culotte→DK-Culotte→DK-MiniCulotte的发展演变。在技术的发展中，Crush、Culotte等双支架技术有效地覆盖住分支血管开口；DK的发展则利于边支支架侧孔完全展开并减少边支开口变形，保证最终对吻扩张的成功；Mini则可以减少分叉核部位的金属负荷，避免过多支架重叠减少支架内血栓风险；此外，POT优化主支支架近端的贴壁不良并利于导丝／球囊通过边支血管，FKBI则改善了主支/分支支架由于互相作用而产生的变形。双支架三大经典术式中，T形分叉优选T型支架术无可争议，但临床更常见的是Y形分叉的处理。经典认为分叉角度较大不首选Crush／Culotte，而分支直径与主支直径的相差大不首选Culotte，但是Crush、Collute支架术经过逐步改良，特别是Mini和DK概念的引入，使得分叉角度较大、主分支直径相差大时也得以应用。DK-MiniCrush和DK-MiniCulotte虽然看着相似，但其中有些基本概念不同，导致操作细节的不同：Crush的理念是“挤压”（边支支架），Culotte的理念是“扩张”（边支支架）。在Mini方面，MiniCrush边支支架部分突入主支的部分尽可能短（1-2mm），MiniCulotte以刚好接触主支对侧血管壁为最佳（便于穿越“扩张”边支支架网眼）。在DK方面，正确的边支Rewire位置：对于DK-MiniCrush宜尽可能于边支开口中上处（“上缘”远离嵴处网孔）Rewire进入边支，而DK-MiniCulotte宜于边支开口中下处（“下缘”靠近嵴处网孔）Rewire进入边支。我们可与单支架转化为Provisional双支架时Rewire的正确位置做个比较。为什么Rewire的适宜位置不同？原因很简单，主要基于不同术式基本原理，在减少主支支架变形的同时要保证边支血管获得更好覆盖。影像学中的OCT特别是3DOCT重建可精确判定导丝穿入网孔的位置，影像生理学的发展也有助于更好地理解分叉病变，相信也会为今后新型特殊分叉支架的应用提供临床依据。
·END·
本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年10月刊P转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野
