来源：凌锋.中华外科杂志.年7月第53卷第7期
随着社会经济的发展以及人们生活水平的提高，脑卒中已经与心脏病和恶性肿瘤一起成为全球人类的三大死亡原因。颈动脉粥样硬化性疾病是引发脑卒中的最常见病因。颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CEA)是预防颈动脉粥样硬化狭窄导致缺血性脑卒中的标准方法。自年Debakey为1例颈动脉完全闭塞的患者进行CEA手术以来，20世纪90年代的几项大型多中心临床试验已证实CEA治疗颈动脉狭窄可以有效地预防脑卒中发生、降低病死率和改善生活质量。
本研究回顾性分析了年1月至年12月在医院、医院医院医院收治的例CEA患者病例资料，对术后30d内早期并发症及相关因素进行分析，总结CEA的治疗经验，以期最大限度降低并发症的发生，提高手术安全性。
纳入标准
(1)根据术前影像学检查，狭窄率≥50％的症状性颈动脉狭窄；
(2)狭窄率≥70％的无症状性颈动脉狭窄；
(3)年龄18岁；
(4)可耐受阿司匹林、氯吡格雷、肝素等药物，各项术前常规检查无明显手术禁忌。排除标准：
(1)颈部手术史遗留手术瘢痕；
(2)颈部放疗史；
(3)3周内曾有卒中发作；
(4)不能耐受手术或麻醉。
患者临床特征
本组患者无症状重度颈动脉狭窄24例，症状性狭窄例。其中短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)例，黑矇55例，脑梗死例。合并高血压病例，2型糖尿病例，高脂血症例，冠心病或心肌梗死例；有脑血管病家族史35例，外周血管疾病14例，心房颤动病史6例，既往颅内外脑血管支架置入术或手术24例。患者术前均行血常规、凝血功能、生化等实验室检查，以及颈部血管超声及数字减影血管造影检查确诊，颈动脉狭窄程度采用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NoahAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET)标准。例次手术中，症状性颈动脉完全或近全闭塞70例次，其余例次为单纯狭窄，其中50％～69％症状性狭窄58例次，70％～99％狭窄例次，其中24例无症状。
手术方法
患者取仰卧位，气管插管下全身麻醉，取胸锁乳突肌前切口，依次切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘纵行分离出颈动脉鞘，游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。术中全部使用经颅多普勒(transcranialdoppler，TCD)监测颅内血流，若完全阻断颈动脉后TCD显示同侧大脑中动脉血流低于基线的50％，则术中使用转流管，共71例使用转流管。根据患者情况分别采取传统式或外翻式CEA，术中保持足够的血容量，术毕控制性降低血压10～20mmHg(1mmHg=0．kPa)。术毕返回病房，密切监测患者血压及意识状态。
并发症分析
主要并发症定义为：术后30d内与手术相关的脑卒中或死亡。
次要并发症定义为：与手术相关的术后30d内的其他并发症，包括无症状性颅内出血、新发颅神经损伤症状、颈部术区血肿、颈动脉急性闭塞、心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常、眼部症状、肺感染、暂时性精神症状等。
随访方法
术后1、3、6个月、1及2年进行随访，采用电话或门诊复查的形式。随访内容为神经功能状况、死亡、脑卒中及术后再狭窄，血管狭窄程度通过颈部血管超声进行判定，将术后再狭窄定义为随访血管超声示手术血管狭窄程度≥30％。
结果
1.手术成功率
本组例次手术中，7例次闭塞颈动脉血管再通失败，其余手术均成功，手术完成率为98．6％，未发现需要用血管补片修补的病例。
2.并发症分析
(见表1)
3.统计学分析结果
采用单变量分析，获知人群的基本特征、临床特点及术中细节等每一个变量和CEA术后早期主要不良事件之间的关系。（见表2、3）
讨论
颈动脉粥样硬化是导致缺血性脑卒中的最常见原因之一，约占全部缺血性脑卒中的25％。CEA已经被证实是治疗该疾病的有效方法。CEA术后结果的影响因素是多方面的，包括患者的基础特征、手术技术细节和术者经验，但是各个试验研究结论也并不统一。
1．术前神经功能状态
我们也根据mRS对术前患者神经功能进行了评分，发现mRS评分≥3分的患者术后并发症发生率高于mRS＜3分的患者(17．4％比2．6％，P0．)，且是影响术后并发症的独立影响因素(OR=8．，95％CI：3．～23．P=0．)。分析其原因，若患者术前mRS评分≥3分，其曾发生较大或多次的脑梗死的可能性就较大，更可能存在颈动脉不稳定斑块，CEA术中发生栓子脱落的概率大大增加，导致缺血性脑卒中；再者此类患者术前多存在较大面积的脑梗死，血脑屏障被严重破坏，术后更易发生脑出血或再灌注损伤等并发症；另外还可能与患者脑卒中发生后的整体抵抗力及心肺功能下降有关。
2．吸烟
单因素分析结果显示，吸烟患者术后主要并发症发生率为6．2％，不吸烟患者为2．7％，但差异无统计学意义(P=0．)；而多因素分析显示，吸烟是影响术后并发症的独立危险因素(OR=2．，P=0．)。分析其原因，吸烟一方面可以使血栓形成危险性增高，同时吸烟本身会对患者的心肺功能产生一定的损伤，在术后并发症方面都可能会起到一定的作用。本研究为回顾性研究，可能存在偏倚，故此结论需要进一步大规模前瞻性研究的验证。
3．外周血管性疾病
本组病例中，合并有外周血管病的患者术后并发症发生率虽然要高于无外周血管病的患者(14.3％∶3.6％)，但差异无统计学意义(P=0.)，这可能与本组外周血管病的患者仅14例有关。
4．既往TIA或脑卒中
既往TIA或脑卒中病史对CEA手术并发症率的影响，不同的研究其结果不尽一致。其中，年Gupta等。1引进行的一项回顾性研究共录入16例CEA病例，发现既往TIA病史是影响术后脑卒中和死亡的独立危险因素(OR=1.6，P0．05)。在本组研究中，既往有TIA患者与既往无TIA患者术后的脑卒中和死亡率为4.3％和3.6％，既往脑梗死患者与既往无脑梗死患者其术后脑卒中病死率亦无明显差异(4.8％∶3.1％)。当然这也可能是因为本研究为回顾性研究，涉及不同的时问段，对于既往病史的收集和判定存在一定偏倚所致。
局限性
本实验为回顾性研究，且病例数十分有限，不同年代的诊断水平不尽相同，部分病历记录不甚详细，故实验结果可能存在一定的偏倚，因此本实验的结论尚需要进一步的大规模前瞻性试验予以证实。
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