循证护理在颅外段颈动脉狭窄支架成形术后
随着神经参与技术的发展，采取血管内支架医治以反复短暂性脑缺血发作(1lA)起病的颅外段颈动脉狭窄有着较快的进步，已逐步得到国内外学者的重视，但颈内动脉支架植入的并发症依然不容忽视I¨。循证护理是以临床专科的研究、患者的欲望和现存的研究为证据，提出问题，寻觅实证，应用实证。对患者实行最好的护理。为减少支架成形术后并发症的产生，我科在制定实行颅外段颈动脉狭窄支架成形术后并发症中应用循证护理方法，获得良好效果，现报导以下。
资料与方法
1．一般资料。搜集年3月一年7月的61例进行颅外段颈动脉狭窄支架植入成形术的患者，男36例，女25例，年龄65—76岁，平均年龄71．7岁。反复发作头晕60例，失神发作20例，轻瘫8例，胸闷l例，咳嗽时昏厥l例，TIA表现35例，其中有砦症状混合存在行头部CT、MRI影象学检查，均有脑的腔隙性梗死灶或小梗死灶。颈动脉的彩色多普勒超声检查，均显示颈总动脉、颈动脉分叉处或颈内动脉起始段不同程度的狭窄和动脉硬化斑块表现。所有造影均采取
Seldinger技术经股动脉进行，包括主动脉弓、颈、脑动脉造影，以了解弓上动脉起始部的情况、狭窄及其所在动脉的情况、脑血管及侧支循环情况。造影示：颈动脉狭窄90％10处，70％190％29处，50％～69％31处，平均动脉狭窄约68％。2．寻觅循证支持。肯定问题：颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见缘由。目前临床医治方法有内科药物医治、颈动脉内膜切除术和血管内参与支架医治。颈动脉支架植入术已成为医治颈动脉病变的新技术和莺要手段之一，可有效预防脑缺血发作，下降脑血管的致死率和致残率。术后易发生颈动脉窦反应、脑血管痉挛、支架内血栓形成，动脉闭塞、高灌注综合征、支架变形和术后再狭窄、穿刺部位血肿【3．4等。查阅检索有关颈动脉狭窄支架成形术的医治、并发症产生的机制、预防、干预措施，对资料进行分析，结合我科现有装备条件，制定颈动脉狭窄支架成形术后并发症护理。
结果
经过I临床实践，我院的颅外段颈动脉狭窄支架成形术医治反复TIA及术后近期效果均令人满意，并发症能得到及时处理。随访3个月～4年，有l例患者复查再狭窄占1．64％。
讨论
1．穿刺部位并发症。循证：由于术中全身肝素化，术后股动脉留置鞘管3h而未加压和术后抗凝医治，使股动脉穿刺处易出血，构成皮下血肿。由于穿刺侧下肢制动，血流缓慢可致血栓形成。护理：术后应加强巡查，周密视察穿刺部位有没有渗血、肿胀或血肿产生。鞘管拔除后，局部按压15～20rain，力度以既能使穿刺点不出血，又能触到足背动脉搏动为好，按压后用绷带加压包扎24h。密切视察穿刺侧足背动脉搏动情况、肢体末端温度、皮肤色彩。一般每30min视察1次并记录，如果出现足背动脉搏动减弱或消失、肢端温度下落、皮肤苍白、下肢麻痹等症状，提示血管痉挛或股动脉栓塞的町能，应通知医生及时处理。调剂穿刺侧下肢，制动卧床时间6h适当变换体位不会引发穿刺部位出血15。
2颈动脉窦反应。循证：颈动脉支架植入术进程中心脏停搏3s和，或血压过低(收缩压90mmHg，lmmHg=0．kPa)称为颈动脉窦反应。支架植入进程中或植入后颈动脉窦压力感受器遭到机械性刺激，迷走神经兴奋性增高，反射性引发心率减慢、血压下落。颈动脉窦压力感受器位于颈动脉窦区的血管壁内，主要感受颈动脉窦扩大刺激。术后自膨式支架逐步到达最大扩大状态，对颈动脉窦压力感受器的刺激是一个较长时间的延续进程，所以反射性引发低血压状态也要延续一定阶段；支架植入后引发颈动脉内膜和动脉粥样硬化斑块表面撕裂，调剂了颈动脉壁顺应性，改变了颈动脉受体的敏感性。因此术后产生低血压十分常见17J。护理：术中常规准备肾上腺素、阿托品、升压药。术后立即心电监护24—72h，密切监测心率和血压，先每30miIl测1次，4h后再调为1次／II，做到早发现，早纠正。心率50次／min，血压90／50mlnHg时。及时通知医生遵医嘱给予药物阿托品、多巴胺等医治，必要时可追加给药。术后血压延续偏低时则用多巴胺微量泵升压保持血压相对稳定。
3．脑血管痉挛。循证：颈动脉分叉上方的颈内动脉对机械刺激非常敏感，由于手术中导管导丝在血管内操作、停留，尤其是脑保护伞的移动，有时会引发蕈度血管痉挛，产生缺血性病理生理改变。术后有可能因支架对血管壁的刺激引发血管痉挛，使脑血流量暂时减少。患者的情绪变化如顾虑和紧张，会引发血管痉挛。表现为脑缺血的临床症状，如：头晕、肢体无力、麻痹、短暂性失语、意识障碍等。护理：做好患者的心理护理，指点患者保持情绪稳定，避免过度紧张、兴奋和情绪波动过大。指点患者应对压力的方法，如听轻松的音乐、深呼吸训练等松弛方法。配合尼莫地平微量泵泵入，运用镇静剂，根据血压高低调剂尼莫地平的剂量。
4．支架内血栓形成／动脉闭寒。循证：急性颈动脉闭塞是颈动脉支架植入术最危险的并发症。缺血性脑卒中的缘由：(1)颈动脉狭窄患者在狭窄处常存在新鲜或部份溶解的腔内血栓。(2)支架可激活血小板。从而增加支架植入后血栓形成的风险。(3)动脉硬化斑块的崩解脱落可以致使缺血性脑卒中。护理：为预防血栓形成，术后予低份子肝素0．4ml皮下注射12h1次，7～10d，并给予阿司匹林—mg／a，波力维75m91次／d，在使用抗凝药物的同时要密切监测凝血情况，定时视察伤口情况，密切注意皮肤黏膜有没有出血点、淤斑，有没有鼻出血、呕血、黑便、血尿，和注射部位的出血，发现有出血征象，及时报告医生做相应的处理。护理中要按时给药，并向患者解释服药的重要性，使患者主动配合。周密视察患者有无一侧面纹浅、伸舌偏侧、言语不利、一侧肢体活动障碍、昏迷等神经系统症状的产生。发现病情变化，及时通知医生处理。
5．高灌注综合征。循证：高灌注综合征的产生是由于血管狭窄被突然释放后血流量增高而缺血区域扩大的血管暂时丧失了自动调理而至。特别易发生在对侧颈内动脉均有严重狭窄或闭塞的患者?。临床主要表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重患者可产生同侧颅内出血。护理：术后应常规心电监护24h，密切视察生命体征的变化，重点监测血压和神经系统症状和体征，在颈动脉蓖度狭窄的情况下，过低的血压会加蘑脑缺血，所以，术前血压一般保持在(-)／(70～90)mmHg，在术中球囊扩大和支架植入时，由于脑内的血流量瞬间大量增加，应将体循环血压保持在(1ZO-Z30)／(60～80)ITi／nHg，并根据患者情况延续3d以上。
6．支架变形和术后再狭窄。循证：由于再狭窄的主要原因是局部扩大后的平滑肌细胞与内皮细胞增生而至，而平滑肌细胞的异常增生更为重要。斑块的撕裂叮能并发斑块下的平滑肌损伤，其损伤越重，可能增生的程度越高。护理：做好出院指点，饮食宜平淡，以低脂、低盐饮食为主，多食水果、新鲜蔬菜，每餐不宜过饱，按时服药，定期复查，避免重体力活动。保持情绪稳定。虽然血管内支架植入医治颈内动脉狭窄的并发症和再度狭窄率(仅3％)均较低。但仍有可能产生，指点患者不可大意，要及时复诊。
小结
颈动脉支架植入术医治颅外段颈动脉狭窄是神经外科参与新技术的发展。为预防术后并发症的产生，我们应用循证护理方法，搜集颅外段颈动脉狭窄支架成形术的医治与术后并发症产生机制的关系等方面的研究成果和处理方法。针对术后各种因素如颈动脉窦反应、脑血管痉挛、支架内血栓形成／动脉闭塞、高灌注综合征、支架变形和术后再狭窄、穿刺部位血肿等，制定并实行颈动脉狭窄支架成形术后并发症的干预护理。该方法将科研结果与临床实际相结合，改变了临床护理凭经验和直觉的习惯及行动，有效提高了术后护理的科学性和有效性；在寻求和应用证据的进程中，护理人员集中系统地了解专科信息和发展动态，可在短时间提高专科护士的业务水平。
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