摘要
关键词破裂腹主动脉瘤，开放手术，腔内修复
KeyWordsrupturedabdominalaorticaneurysm(RAAA),OpenRepair,EndovascularAneurysmRepair(EVAR)
破裂腹主动脉瘤(RAAA)是血管外科临床中病情最凶险的疾病之一，虽然近年来在术前诊断、手术方法和术后监护治疗等方面水平不断提高，其死亡率仍高达50~80％[1-3]，且手术治疗风险高，预后差。长久以来，开放手术(OR)是治疗RAAA的标准方法，而近年来，腔内修复治疗(EVAR)越来越多的应用于RAAA的手术治疗中，获得了越来越多的临床医师的 1开放手术治疗破裂腹主动脉瘤
年Dubost[5]等首次成功施行腹主动脉瘤切除、人工血管移植术，开创了腹主动脉瘤开放手术的先河。年Creech[6]报道了动脉瘤内缝扎腰动脉和其他分支开口、腔内人工血管移植术，该术式成为目前腹主动脉瘤治疗的标准术式。
1.1开放手术的优势
RAAA的预后分析显示，低血压持续时间，失血量和手术时间是影响手术及预后的重要因素[7]。与腔内修复治疗相比较，传统开放手术无需详尽影像资料、测量径线，可以最大限度地节省时间，有效降低低血压持续时间等影响因素，争分夺秒，挽救生命。其次，开放手术治疗可充分清理后腹膜血肿，有利于术后胃肠道功能恢复，预防腹腔间隙综合征。有效降低术后胃肠道并发症的发生率，降低手术死亡率。另外，开放手术不要求医疗单位有完备的耗材储备，可供即取即用，以及大型血管造影机等硬件设备，适用范围相对广泛。
1.2开放手术的劣势
开放手术也存在限制条件，主要在于对于高龄、心肺条件较差无法耐受长时间全身麻醉及手术、循环条件不稳定的患者，手术风险极大。另外，手术时间、失血量、主动脉阻断时间是RAAA围手术期死亡的危险因素[8]，提示手术治疗的关键是快速有效地阻断主动脉以控制出血。缩短手术时间可以减少术后肠缺血、腹内压升高等并发症的发生[9]。因此丰富的临床经验和高超的手术技巧是决定手术成败的关键，由高年资医生施行的手术在缩短手术时间和主动脉阻断时间、减少失血量等方面具有明显的优势。开放手术对于术者经验和技术的依赖性，成为手术广泛实施的一个限制条件。
1.3开放手术治疗的关键问题
实施开放手术的关键在于迅速阻断破裂口近端的腹主动脉以控制出血。Buket等[10]提出对破裂性腹主动脉瘤有3种阻断主动脉的方法：经肾动脉下腹主动脉阻断、经小网膜膈肌下腹主动脉阻断以及经胸降主动脉阻断。由于绝大部分的RAAA的破口在肾动脉以下，一般均无须经胸阻断主动脉，除非怀疑腹主动脉瘤破入腹腔，如开腹会导致无法控制的失血性休克。对破入腹膜后形成巨大血肿或瘤体上端距肾动脉较近者，应在膈肌下行腹主动脉阻断，但膈肌下腹主动脉阻断后可导致术后肝、肾功能衰竭。因此应尽量避免膈肌下腹主动脉阻断或缩短膈肌下腹主动脉阻断的时间，一旦解剖游离出肾动脉以下的腹主动脉即在此阻断，并释放膈肌下腹主动脉，以减少内脏缺血的时间。采用何种主动脉阻断方法应该根据具体解剖情况及术者的熟练程度来决定，在尽量减少失血的同时应注意内脏器官的保护。另外如果血管条件允许我们可以在造影下采用直径32mm左右的大球囊进行近端腹主动脉阻断。
还需要注意的是，将术中的出血经血液回输机洗涤后，将红细胞重新输回患者体内的时机问题。如果在切口关闭前给患者进行血液回输，可能会因增加肝素用量引起血管吻合口漏血，伤口渗血等问题，建议在术后2~3hACT降至秒以下进行输注为宜，若情况需要可在术中配合鱼精蛋白进行拮抗后进行回输。
2腔内修复治疗破裂腹主动脉瘤
年Parodi等[11]用聚四氟乙烯人造血管材料固定在Palmaz支架上，制备第1代人造血管内支架，成功完成首例腹主动脉瘤的腔内治疗。随着治疗方法和耗材的逐渐成熟，越来越多的RAAA由腔内完成治疗。
2.1腔内治疗RAAA的优势
研究表明，EVAR手术创伤小、出血少、手术时间短，对于不具备开放手术条件的患者也可行腔内隔绝治疗，获得挽救生命的机会。文献报道，腔内治疗术中出血、输血量、输液量等方面均优于开放手术组，体现了微创治疗的优势，有助于患者术后恢复，减少围手术期死亡率[12]。由于EVAR术中的快速球囊阻断可以减少失血量，有利于快速纠正休克及维持内脏灌注，从而降低围手术期脏器缺血并发症，也可减轻术后可能发生的腹腔间隔室综合征及其他早期并发症发生率[13]。EVAR治疗相对开放手术应激小，术后恢复较快。对于血管解剖条件良好的腹主动脉瘤破裂患者，腔内隔绝术是一种切实可行的治疗方法。
2.2腔内治疗RAAA的劣势
腔内修复治疗需要完备的耗材储备可供即取即用以及大型血管造影机等硬件设备，限制了其推广应用。近远端瘤颈（即锚定区）解剖条件的好坏是限制RAAA行EVAR的另一主要因素。RAAA一般瘤体直径较大，短瘤颈或瘤颈成角大且髂动脉扭曲严重，这些不利因素限制了EVAR的选择。另外，有学者认为急诊情况下难以充分的评估瘤颈、瘤体解剖学形态及选择合适的移植物。EVAR的内漏仍然是临床的主要问题，尤其在急诊EVAR中严重内漏可能会导致治疗失败，有报道称其再干预率为9.6％~36.8％[14-16]。
2.3腔内治疗RAAA的关键问题
术前准确的影像学评估是制定手术方案和选择合适移植物的关键。计算机断层血管造影(CTA)扫描层面要薄（1mm或者0.5mm），分辨率高，图像清晰，可快速显示AAA形态，了解分支动脉情况，能够满足术前评估和术后随访的需要，同时测量AAA瘤颈长度、直径、角度等，肾动脉开口至腹主动脉分叉及髂内动脉的距离，支架导入途径的扭曲和狭窄程度等。同时应按照传统手术常规做好一切准备工作,包括麻醉人员、手术护士、麻醉和呼吸机、监护设备、抢救器材、药品、敷料、传统手术器械等。同时应注意腔内治疗术后的监护，水化治疗，内漏的处理等。术中备好32mm直径大球囊根据情况随时阻断破口以上的腹主动脉，最好是在条件较好的复合（杂交）手术室进行操作较为安全，也便于腔内治疗遇到困难时可以及时转为开放性手术治疗。
3国内外治疗进展
近年来，由于腔内介入技术的不断发展，耗材种类的不断增多，临床医师血管腔内技术水平的不断提高，针对RAAA的血管腔内治疗呈现逐渐增多的趋势。仅美国1-6年RAAA的治疗患者中，腔内治疗比例从1年5.9％增加至6年18.9％[17]。国内外针对RAAA的开放手术及腔内治疗效果进行了多项临床研究，经META分析显示，在多项随机对照研究(RCT)中，EVAR术后死亡率28~53％，开放手术术后死亡率29~53％，二者具有显著性差异，在临床观察研究中也得到了同样的研究结果（EVAR术后死亡率5~35％，开放手术术后死亡15~63％）。多项临床研究均显示了EVAR具有更低的近期死亡率，更短的ICU停留时间，更低的术后主要并发症发生率[18,19]。有文献显示EVAR可显著降低腹腔间隙压力，术后腹腔间隙综合征(ACS)发生率显著低于开放手术组[20]。Gupta等人的研究显示30d切口感染率EVAR组较OR组发病率高，两种治疗方式的住院费用无明显差异。同时，EVAR手术存在一定的治疗失败可能，约为6％[20]。其原因包括无合适入路，Ⅰ型内漏或支架移位，持续失血，支架覆盖肾动脉开口无法避免，支架内血栓形成，无法明确分型的内漏，技术失误等。
首都医科医院血管外科自2-01--06手术治疗RAAA34例，占同时期AAA治疗总数的6％，围手术期死亡率16.2％，并发症发生率51.3％。其中开放手术27例，围术期死亡率18.5％，并发症发生率44.4％，EVAR手术7例，围术期死亡率14.3％，并发症发生率28.6％。我们的经验是：1.应尽量缩短诊断及术前准备时间，结合病史体征多数病例可确诊，不是每个病人都需要CTA检查。必要时行CTA检查，但如患者已出现休克或意识丧失等情况，则不可为追求诊断的准确性而贻误病情。2.适当的抗休克及纠正低血压治疗。术前低血压及休克时间的长短与预后有直接关系，入院后应立即给予相应的治疗措施，纠正低血压应适度，血压过高可使包裹性血肿转为游离性出血，一般收缩压维持在80~90mmHg左右比较合适。3.尽量减少搬动病人的次数，在搬动时一定要保持平稳。4.开放手术中不可冒然切开后腹膜，避免大出血造成不可收拾的后果。5.RAAA出血量大，应及时补充血浆及凝血因子，避免弥散性血管内凝血(DIC)的发生。6.腹腔间隔综合症、呼吸衰竭及肾衰竭是术后最常见并发症，要积极防治，通过监测膀胱压，腹围等判断腹腔内压力，一般认为膀胱压25~35mmHg间要考虑开腹减压，而大于35mmHg则必须开腹减压，另外合理选择机械通气治疗、配合血液滤过或透析治疗及合理的抗感染治疗也非常关键。
4小结
RAAA病情进展迅速，是非常凶险的血管外科急症，手术及腔内治疗是唯一挽救患者生命的方法。选择治疗时应全面评估患者病情特点及结合医疗单位及术者自身特点，包括手术技术的储备，耗材的储备情况，硬件设备的条件以及相关科室等综合实力选择手术方式。相信随着血管腔内治疗技术和耗材的日趋成熟，越来越多的单位和术者会选择血管腔内治疗，但是在现阶段为了病人的安全，最好还是在熟练掌握开刀手术和血管腔内治疗RAAA的基础上，至少应该有开放手术作为基本保障的前提下稳步开展。
参考文献（略）
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