就诊时间：年12月
主诉：因“突发胸闷1.5小时”入院。
现病史：患者1.5小时前吃饭过程中突发胸闷，伴有大汗，持续不能缓解，医院查心电图示：急性心肌梗死，急诊转入我院。
危险因素：高血压病、吸烟。
既往史：既往高血压病史5年。
个人史：吸烟史30年，父亲70岁猝死，哥哥59岁猝死。
入院检查体格检查：体温36.7℃，脉搏90次／分，呼吸20次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率90次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.01ng/ml；18U/L；Scrμmol/L，K+3.6mmol/L；WBC12.6×/L，N61.2%，HGBg/L，PLT。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6ST段抬高0.1～0.3mV。
彩色超声诊断报告：室间隔及左室游离壁厚度正常范围，室间隔中下段、左室前壁中下段、下壁中下段及侧壁下段运动明显减低，左室下后壁基底段运动亦减低，余室壁运动尚可。各房、室大小正常范围，左室射血分数减低，二尖瓣回声及活动尚可，舒张期前向血流E峰小于A峰，收缩期关闭对合良好，余瓣膜回声、活动及血流未见异常。主动脉、肺动脉不宽，心包腔内未见液性暗区。
初步诊断诊断依据：突发胸闷1.5小时，伴有大汗；心电图窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6ST段抬高；心脏彩超：冠心病，急性广泛前壁心梗改变，左室下后壁基底段运动减低，左心功能减低。
病症：1、冠心病、急性下壁、侧壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死？2、高血压病3级，极高危组。
危险评估：大面积急性心肌梗死，心功能差，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙片40mgpo。
冠脉造影造影时间：入院当天
造影前用药：造影中追加肝素0单位。
造影结果（一）：左主干末段70%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：左前降支近段%闭塞，远端血流TIMI0级；左回旋支开口90%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结果（三）：右冠近段%闭塞，前向血流TIMI0级，伴有血栓影。
造影结论及应对策略：左主干+三支病变，左主干末段70%狭窄，左前降支、右冠闭塞，回旋支开口90%局限性狭窄。术中患者出现血压下降，最低80/60mmHg。患者双支血管闭塞，伴心源性休克，死亡率极高，与家属沟通后，同意行PCI治疗，拟于干预左前降支、右冠。
手术过程手术时间：入院当天
术中用药：术中追加肝素单位，经股动脉植入IABP。
手术过程（一）：选择6FJL3.5到达左冠口，RunthroughNS、Pilot50未能通过LAD闭塞病变，FielderXT导丝通过病变。
手术过程（二）：选择Sprinter1.25×15、Apex2.0×15预扩张病变。
手术过程（三）：植入Excel3.0×36支架。
手术过程（四）：病人情况不稳定，术中发作三次室颤，且可见左前降支向右冠发出侧支，决定择期干预右冠或冠脉搭桥。
PCI术后及随访给药情况：术后持续应用多巴胺4天，盐酸替罗非班氯化钠注射液10ml/h持续泵入24小时，IABP持续使用5天。常规给予阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，阿托伐他汀钙片40mgqn，依诺肝素钠注射液0.4mlIhQ12h×7天。
入院第10天复查造影：复查造影右冠血流恢复，下一步建议冠脉搭桥治疗。
病例总结病变类型：急性冠脉综合征患者，替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板治疗于ESC和AHA指南中均为Ⅰ类推荐。患者急性ST段抬高型心肌梗死，发病1.5小时，急诊冠脉造影示：左主干+三支病变，LAD、RCA均完全闭塞，病情极高危，需积极血运重建治疗。首选开通LAD，患者获益更大，心功能改善更明显。且开通LAD，可见其向右冠发出侧支循环。患者为STEMI，发病1.5小时，为血栓高负荷状态，需要更积极抗血小板治疗。PLATO试验表明替格瑞洛起效更快，抗血小板作用更强，临床上替格瑞洛较氯吡格雷，进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，减少心血管死亡21%。本例患者经抗栓治疗10天后，复查造影右冠血流恢复。
用药心得：急性冠脉综合征患者均伴有高血栓负荷状态，需要积极的抗血小板治疗。对于高危病变，如左主干、左前降支开口、左回旋支开口，PCI治疗后发生支架内血栓，后果极其严重，需要积极地抗血小板治疗。既往常规给予阿司匹林+氯吡格雷，临床中发现氯吡格雷抵抗比较常见，对于高危病人，建议首选阿司匹林加替格瑞洛。PLATO试验证实，替格瑞洛出血发生率与氯吡格雷相似。在临床实际中，替格瑞洛出血发生率较低。对于高龄患者需密切观察。对于急性冠脉综合征患者，建议常规给予替格瑞洛负荷量mg，后给予90mgBid。对于左主干、左前降支、左回旋支开口病变PCI治疗后，建议常规给予替格瑞洛90mgBid。对于左主干+三支病变患者，未行血运重建治疗时，可考虑给予阿司匹林+替格瑞洛长期抗血小板治疗。对于曾经发生支架内血栓的患者，建议长期服用阿司匹林+替格瑞洛。
医师简介黄平，医学硕士，天津医院心内科，主治医师。毕业于首都医科大学，从事心内科工作8年，擅长冠心病的介入诊疗工作。
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