⊙作者/寇亚芬
⊙单位/医院
要想学好做好TCD,颅内血管的解剖知识必不可少。然而大部分超声医师可能对颅外颈部血管知之甚多,但颅内却知之了了。
虽然本篇内容看上去很枯燥,但如果不能彻底掌握,后面的TCD学习肯定会受到影响。
颅内主要血管
颅内主要有两套血管网络,分别来自双侧颈总动脉和椎动脉。
颈总动脉(CCA)有颈外动脉(ECA)和颈内动脉(ICA)两个分支,前者不进入颅内,而后者为大脑的前部大部分提供血液。
双侧椎动脉(VA)汇合成基底动脉(BA)进入颅内,供应大脑的后五分之二、部分小脑以及脑干。
下面的3幅图分别所示为颈外动脉、颈内动脉和椎动脉的分支。
下列视频所示颅内血管更为直观。
颅底动脉环
位于大脑底部、连接颈内动脉系统及椎-基底动脉系统的大吻合环称为Willis环,其包括两侧大脑前动脉A1段(ACAA1)、前交通动脉(ACoA)、两侧颈内动脉末端(TICA)、后交通动脉(PCoA)、两侧大脑后动脉P1段(PCAP1)。两侧ICA在脑底通过ACoA相通,并且借后PCoA与椎-基底动脉系统相通。
下图所示为Willis环解剖示意图。
仅有27%~45%的个体具有完整的Willis环,其结构变异率较高,包括组成血管的缺如以及管径变化(血管直径<1mm定义为发育不良)。前循环变异以多支重复为主,后循环变异则主要为发育不良。
下图所示为颅内动脉主要的侧支循环。
正常情况下,颈内动脉系统和椎-基底动脉系统压力相等,Willis环左右两侧血流不相混合,前、后交通动脉也处于相对平衡的状态,这些侧支通路和吻合血管处于关闭状态(如上图所示)。
若某一供血动脉出现严重狭窄或闭塞,其供血区压力降低,而血液则可经各种交通支(侧支循环)灌注代偿。
脑动脉侧支循环一般可分为3级:
一级侧支为Willis环:是颅内最重要的侧支代偿途径,将两侧半球前后循环联系在一起。然而,由于近一半的人不具有完整的Willis环,其无法获得一级代偿效果;二级侧支为小血管吻合支,如眼动脉、软脑膜动脉等;
三级侧支为新生血管。
眼动脉OA
眼动脉OA是颈内动脉ICA的第一个分支。由于前后交通支(ACoA和PCoA)通常功能不全,若OA的血流出现逆转,往往与脑血流动力学损害有关。在ICA低血流量的情况下,同侧OA血流量也很低,最终会逆转。
上图所示为左侧ICA闭塞时,OA侧支代偿开放。有研究表明,ICA闭塞时,70%的患者会发现OA反向,或无法检测到OA血流。
除作为侧支功能外,OA还可作为狭窄后低压和低血流量的指标,即颈动脉高度狭窄的指标。与对侧相比,严重颈动脉狭窄患者的同侧OA血流量降低。
前交通动脉ACoA
前交通动脉ACoA连接两侧大脑前动脉ACAA1段,并作为前循环的旁路。一侧ICA重度狭窄或闭塞时,同侧ACAA1血流量下降或逆转,而对侧血流量升高。
上图所示为左侧ICA闭塞时,ACoA侧支代偿开放。
有研究发现,双侧ACAA1的血流量差异与颈动脉狭窄程度相关,说明来自对侧ACAA1的代偿血流(经前交通支)足以维持足够的血流量。
后交通动脉PCoA
后交通动脉PCoA是ICA的第二个分支,有多种解剖学变异,包括缺如、发育不全和胎儿型。
当ICA血流量病理性减少时,后循环血液可经PCoA反向代偿前循环。
上图所示为左侧ICA闭塞时,PCoA侧支代偿开放。
因此,在颈动脉闭塞的患者中,若PCoA缺失或过小(1mm),导致无法代偿或代偿不足,从而会增加缺血性中风的风险。
大脑远段动脉的血流量代偿往往来自同侧络动脉,如ACA、MCA、PCA在大脑软脑膜内存在着丰富的侧支吻合,可使硬脑膜和软脑膜血管相吻合,以提供更多的脑组织血供。然而,这种侧支吻合往往并不能达到完全代偿。
参考文献1.ZarrinkoobL,W?hlin,Anders,AmbarkiK,etal.BloodFlowLateralizationandCollateralCompensatoryMechanismsinPatientsWithCarotidArteryStenosis[J].Stroke,.推荐阅读:
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