专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第19期
作者：石怀智*罗刚霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院
（*医院）
病情简介
患者，男，72岁
主诉：左侧肢体无力1月余
现病史：患者1个月前活动中出现左侧肢体无力，医院，诊断为脑梗死，予静脉溶栓及住院治疗，好转出院。遗留左侧中枢性面瘫后遗症。住院期间行头颈部CTA：考虑右侧颈内动脉C1闭塞，右侧椎动脉闭塞，为进一步治疗就诊于我院，门诊复查CTA：考虑右侧颈内动脉C1夹层，收入院。
既往史：高血压病史2年，糖尿病1个月，心律失常1个月。
个人史：吸烟史40年，每日13支，戒烟1个月。
入院查体：体温：36.5℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压：Bp/80mmHg，心肺腹未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常。
神经科查体示：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈无抵抗，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称引出，双侧Babinski征（-）。
辅助检查
术前常规检查：血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片结果大致正常。
术前影像学检查
1个月前头部CT（医院）（图1）
图1
术前1个月MRI（医院）（图2）
图2术前一个月MRA检查（医院）（图3）
图3
术前一周头颅CT（医院）（图4）
图4
术前一周头颅CTA（医院）（图5）
图5
术前一周头颅CTP（医院）（图6）
图6aTTP图6MTT
图6cBLV图6dBLF
术前诊断
1、右侧颈内动脉C1段重度狭窄2、右侧颈内动脉C1夹层3、右侧椎动脉闭塞4、高血压病3级5、2型糖尿病术前用药
阿司匹林mgQDPO1个月氯吡格雷75mgQDPO1个月阿托伐他汀20mgQNPO1个月治疗方案
右侧颈内动脉C1段支架置入术
手术指征
1、患者一个月前脑梗死，右侧大脑半球低灌注，再梗死可能性大。
2、CTA提示右侧颈内动脉C1段近端重度狭窄，远端较左侧明显变细，考虑动脉夹层所至。
3、CTP提示右侧大脑半球低灌注表现。
手术器材
8F导引导管synchro微导丝（0.in×cm)SL-10微导管BostonScienficUltra-soft球囊（2.0×20mm）BostonScienficSterling球囊（4.0×30mm）Spider保护伞（5.0mm）WALLSTENT支架（7mm×40mm）术前造影（图7）
图7a右颈正位图7b右颈侧位
图7c右颈斜位早期图7d右颈斜位晚期
图7e左颈正位图7f左椎侧位
术前讨论
患者主因“左侧肢体无力1月余”入院。当地诊断为脑梗死。CTA提示右侧颈内动脉C1段近端重度狭窄，远端较左侧明显变细，考虑动脉夹层。CTP提示右侧大脑半球低灌注。术前DSA可见右侧颈内动脉狭窄程度较术前一周CTA进一步加重，为次全闭塞，颅内血流较前进一步减少，保守治疗梗死风险大，需积极介入治疗。
手术过程简述
1、在泥鳅导丝导引下将8F导引导管置入右侧颈总动脉末端，synchro微导丝（0.in×cm）头端塑形后，在路径图下缓慢通过右侧颈内动脉C1段，到达C2，并将SL-10微导管置于C2，撤出微导丝,经微导管造影，证明微导管位于血管真腔（图8）。
图8a图8b
2、经微导管再次送入synchro微导丝（0.in×cm）至右侧颈内动脉C2段，利用交换技术撤出微导管，沿微导丝送入BostonScienficUltra-soft球囊（2.0×20mm）至右侧颈内动脉C1段，此时患者心率68次/分，血压/76mmHg，静推0.5mg阿托品，心率达到75次/分后，准确定位并将球囊快速加压至8atm，球囊完全充盈后，迅速抽瘪球囊，并将球囊撤出，患者心率71次/分，血压/72mmHg。造影可见狭窄明显好转（图9）。
图9a图9b
3、经微导丝送入Spider保护伞（5.0mm）到达右侧颈内动脉C2段，回撤保护伞导管，保护伞完全打开（图10a）。造影可见右侧颈内动脉通畅，沿保护伞导丝送入BostonScienficSterling球囊（4.0×30mm）并定位于右侧颈内动脉C1狭窄段（图10b）。患者心率73次/分，血压/71mmHg，准确定位后将球囊快速加压至8atm，球囊完全充盈后，迅速抽瘪球囊，患者心率70次/分，血压/67mmHg，将球囊撤出（图10c）。
图10a图10b图10c
4、经保护伞导丝送入WALLSTENT支架（7mm×40mm）达右侧颈内动脉C1狭窄处，准确定位后缓慢释放，支架完全打开，造影见支架贴壁好，前向血流3级。颅内供血较前明显改善（图11）。
图11a图11b图11c图11d5、撤出导引导管，拔股动脉鞘，缝合器缝合股动脉穿刺点，加压包扎。手术结束。
6、患者手术全程在局麻下进行，术中、术后患者无不适，术后血压一直维持在-/60-80mmHg，心率60-90次/分，血压较术前略低，心率较术前无变化，语言流利，四肢肌力正常，次日患者出院。
总结
1.患者1个月前出现左侧肢体无力,当地诊断为脑梗死。CTA提示右侧颈内动脉C1段近端重度狭窄，远端较左侧明显变细，考虑动脉夹层。CTP提示右侧大脑半球低灌注。术前DSA可见右侧颈内动脉狭窄程度较术前一周CTA进一步加重，为次全闭塞。同时可见，前交通动脉及后交通动脉均开放，对右侧颈内动脉供血区代偿供血，这也是患者RC1狭窄程度加重却无明显症状的原因。但前后交通动脉代偿有限，右侧大脑半球处于低灌注状态。患者手术指征明确，如不及时治疗，随时可能发生颈内动脉闭塞致大面积脑梗死。
2.动脉夹层导致患者颈内动脉C1近端次全闭塞，手术难度较大，主要在于寻找真腔困难。微导丝在寻找真腔过程中，要注意两点：第一是导丝头端无阻力，第二是导丝头端摆动良好。
初步判断微导丝到达远端血管真腔后，需将微导管跟到微导丝头端，撤出微导丝，微导管造影进一步证实。即使微导丝前进很顺利也不应该省去这一步骤。如果造影证实微管位于真腔，可行下一步操作。如果造影证实微管位于夹层或位于血管壁外，则需重新寻找血管真腔或进行止血处理。
3.颈内动脉C1次全闭塞或重度狭窄的患者，初步判断保护伞无法直接通过狭窄段时，切勿强行通过。而要先用小球囊预先扩张，然后再将保护伞通过狭窄段。
4.颈内动脉C1狭窄球扩时注意扩张前后的心率、血压，必要时予阿托品静推，扩张时需快打快收，预防迷走神经反射，该患者术后有轻度迷走神经反射，无需特殊处理。
5.颈内动脉C1狭窄术后应注意高灌注的问题，狭窄程度越重，高灌注风险越高，因此术后血压的管理非常重要。该患者术后血压一直维持在-/60-80mmHg，较术前略低。而且此患者前交通动脉、后交通动脉均开放，右侧颈内动脉术后增加的血流会被交通动脉分流，这样也会降低高灌注风险。
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