患者，男，66岁
反复头晕、乏力伴大汗淋漓4天余入院
NS：四肢肌力V-级，双侧指鼻试验及跟膝胫试验准确.
BP：/75mmHg
既往：10余岁时因肠梗阻行手术治疗，有3年高血压病史，收缩压最高mmHg左右，规律服用硝苯地平，血压控制尚可；1年前诊断胆囊结石，治疗好转，具体不详；左眼结膜炎10余天，已在当地五官科行药物治疗。有罗红霉素药物过敏史；有吸烟史40余年，每日约1包.
-12-27DSA-12-28MR诊断与治疗计划诊断：右侧V4段中度狭窄（溃疡斑块）
治疗计划：经桡动脉入路V4狭窄球囊扩张+支架置入术
材料准备
6F动脉鞘
5Fcm单弯造影管
6Fcmnavien指引导管
0.超滑导丝
TransendFLOPPY.cm微导丝
Maverick2.5x15球囊
Rebar18微导管
SolitaireAB4x20
选择SolitaireAB原因：径向支撑力围手术期抗凝抗聚
术前双抗至少3天
术中标准肝素化：4/6mg/kg
术后低分子肝素u皮下注射q12h3天
术后双抗3个月，单抗6个月。
锁骨下动脉与椎动脉夹角比较大，超滑导丝塑S形才能上去（C形支撑不足），cm造影管带6FcmNavien到位，位置偏低，输送球囊阻力大，刚好到位。
Navien位置偏低，输送球囊阻力大，刚好到位。SolitaireAB4x个月后DSA复查桡动脉穿刺的技巧
＊穿刺点的选择
＊局部麻醉的技巧
＊穿刺的手法
＊送入导丝
＊置入鞘管
穿刺点的选择穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而穿刺点过于靠近近心端，桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度
穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处。该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小
理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位
局部麻醉的技巧
应用“两步法”给予局麻药物—穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物
在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉
穿刺的手法(1)将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，三指所指线路即为进针的方向穿刺的手法(2)进针的角度一般为30～45°。对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小。进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤直至针尾部喷血后再送入导丝
进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针
每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺
送入导丝如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝以利于导丝顺利前送。
切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。
置入鞘管置入鞘管前，为减少患者的痛苦，常需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力
送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管
置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功
常见的问题及处理
＊同一部位反复穿刺不成功＊穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅＊穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大＊置入鞘管时阻力较大同一部位反复穿刺不成功(1)未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针(例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，这种情况下选择裸针穿刺更具优势，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功)
穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。
同一部位反复穿刺不成功(2)桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间
穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点
穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅穿刺针尖斜面未完全进入血管腔：针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔
桡动脉痉挛：多数情况下，穿刺配套导丝常可顺利前送，一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍
穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能，穿刺点过于靠近腕部时多见，常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针
穿刺针回血良好，送入导丝时阻力较大(1)导丝进入桡动脉分支：送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管
桡动脉严重迂曲：沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段
穿刺针回血良好，送入导丝时阻力较大(2)导丝顶在桡动脉壁上：前送导丝不久即感阻力，可回撤导丝，通过旋转穿刺针方向调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝常能获得成功
桡动脉严重弯曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。
桡动脉畸形：残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大
置入鞘管时阻力较大鞘管送入桡动脉分支：先部分回撤鞘管，通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，随后沿送造影导管，在造影导管的帮助下沿送鞘管
桡动脉痉挛：可经造影证实，遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物如：利多卡因等，有助于解除动脉痉挛；必要时需要更换小外径桡动脉鞘管
鞘管穿破血管壁：送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，此时沿送长导丝顺利前送至远端后，再沿送鞘管
Thefirstisthebest第一次进针穿刺成功是最好的结果，但对于某些很难做到“一针见血”的病例，我们也不要过分强调第一针穿刺的成功率，千万不要因此而丧失信心，术者只有保持良好的心态，才能准确地判断导致穿刺失败的可能原因，做出正确的选择相关解剖并发症及处理
常见：穿刺点出血压力不够/绷带移位/减压过快前臂血肿穿刺口缓慢渗血
上臂血肿导丝误入小血管致使破裂
处理：
适当加压，停用肝素，局部用药（如欧莱油膏、皮硝外敷止痛消肿）
少见：
筋膜综合症：
出血量大聚集在前臂腔隙内，压迫血管造成组织坏死
处理：
抽吸或切开减压
其他：
椎动脉栓塞
颈部巨大血肿
