主髂动脉闭塞性病变（AIOD）是血管外科的常见疾病。近年来，随着腔内技术和器具的进步创新，腔内手术AIOD中的应用越来越广泛。在第六届华东血管大会暨第九届山东（泰山）大血管外科论坛、山东省医师协会血管外科医师分会年会上，来自医院徐欣教授就永主髂动脉闭塞症腔内开通后，支架的运用和通畅率分析作了精彩的演讲。
AIOD腔内治疗的可行性评估
针对主髂动脉闭塞症，在术前应评估腔内治疗的可行性：
适用的病变包括：
1）腹主动脉远端或髂总动脉（CIA）狭窄≥50％合并中度跛行至主要组织缺损（RC2-6），和／或药物或步行疗法治疗失败后平均静息跨狭窄压力差＞5mmHg；
2）髂内动脉（ⅡA）狭窄≥50％并发中重度臀部症状或髋关节跛行或主要组织缺损（RC2-6）,和／或平均静息跨狭窄压力差＞5mmHg；
3）髂外动脉（EIA）狭窄≥50％合并中度跛行至主要组织缺损（RC2-6），和／或药物或步行疗法治疗失败后静息平均跨狭窄压力差＞5mmHg；
4）症状非常不明显的主髂动脉疾病，器械需其他血管通路（如：机械循环支持或TAVR）。可能适用的病变包括：
1）主髂动脉狭窄≥50％合并生活或职业受限的跛行（RC2-3），药物和步行疗法治疗未失败，腔内治疗风险获益是有利的；
2）ⅡA狭窄≥50％伴血管萎缩。不适用的病变包括：
1）主髂动脉狭窄＜50％；
2）主髂动脉狭窄＜50％伴轻度跛行；
3）无症状主髂动脉狭窄，无需为其他目的推进大口径的干预器材。AIOD腔内治疗相关研究数据年，Soga等[1]发表的18个日本心血管中心有关腔内治疗AIOD疗效的回顾性分析显示，总手术成功率97.6％（／）,围手术期并发症发生率为6.4％（／）,院内死亡率为0.3％，30天内死亡率为0.7％。术后血管通畅率令人满意：1年、3年和5年总体一期通畅率分别为92.5％、82.6％和77.5％；辅助一期通畅率分别为97.0％、92.7％和91.9％；二期通畅率分别为99.0％、98.7％和98.5％（图1）。图1.术后血管通畅率
主髂动脉支架的种类和选择目前，主髂动脉可使用的支架共4类，有自膨覆膜支架、球扩覆膜支架、自膨裸支架以及球扩裸支架。其中自膨裸支架与球扩裸支架在髂动脉闭塞病变应用的随机对照研究显示，自膨裸支架组12个月的通畅率高于球扩裸支架组（94.5％vs.87.0％）。针对主髂病变的治疗，COBEST的5年结果提示覆膜支架在复杂AIOD中显示了出比金属裸支架更持久出色的一期通畅率。年发表的SCAI指南中推荐运用裸支架多于覆膜支架。
AIOD腔内治疗新技术目前，治疗主髂分叉病变最新是采用CERAB技术，即在腹主动脉中先放置一枚覆膜支架，然后再分别在两侧髂动脉中放置球扩覆膜支架，可避免交叉技术产生的空隙。临床研究结果提示12、24和36个月通畅率分别是91％、89％和87％；3年的保肢率高达97％，明显高于裸支架70％的通畅率。CERAB技术的避免空隙情况在临床实践中往往不能做到。其CT显示并不是都是doubleD，支架之间还有空隙（图2）。为避免这两种情况，需要一款能在不同节段动脉中具有不同直径的支架去完美实现CERAB，而使用最新的VBX（球扩Viabahn支架）可实现任意节段的扩张，达到不同直径。利用VBX的这一特性，可对图3所示的重叠部分局部扩张，保证完美CERAB技术的实现，被称为VERAB技术。
图2.CT影像可见并不全是doubleD
图3.VERAB技术可实现重叠部分局部扩张
总 结
髂动脉病变腔内治疗的总体支架通畅率较高，但5年后覆膜支架明显优于裸支架，特别是对于复杂病变。根据不同病患的具体情况，应选择不同的治疗方案和不同的支架：1）对于长段病变，需要顺应性及长度，建议使用自膨支架；2）对于短段病变，需要完全密闭，使用VERAB技术，更注重定位的准确性，可采用球扩覆膜支架；3）对于长段髂动脉病变，为防止内膜增生、折断、钙化、防止动脉破裂及栓塞，使用覆膜支架具有明显优势；相关研究提示Viabahn的通畅率优于裸支架（84％vs.64％），尤其针对TASCD病变（86％vs.52％），并且随时间延长，两者的差距进一步扩大；4）主髂动脉病变利用新的VERAB技术，联合运用球扩和自膨覆膜支架能达到最满意的效果。参考文献[1]SogaY,IidaO,KawasakiD,etal.ContemporaryOut
