白颠初期的表现 http://m.39.net/pf/a_4634183.html前段时间门诊，一35岁的男性患者，在3个家人的陪同下，从内蒙前来就诊。主诉在大概3月前的一次聚会时喝了约一斤白酒，然后就断片了……第二天醒来后，出现了左侧肢体的轻度无力，同时伴有右侧肢体麻木、明显的头晕、恶心、呕吐。医院就诊，头MRI检查如下：检查结果很明显，急性脑梗死。这个部位的脑梗死的责任血管也很典型，梗死的部位正是左侧的小脑后下动脉（PICA）的供血区域。发现了脑梗死，自然而然的需要进一步进行脑血管检查。?从头颈CTA上可以看到，左侧的椎动脉确实有多发的狭窄，主要位于左侧椎动脉的V1、V3、V4段。患者超声检查提示双侧颈动脉内中膜不均匀增厚，右侧锁骨下动脉斑块，同型半胱氨酸高达75。所幸患者年轻，经过治疗后恢复的很不错，到我们门诊时除了右侧肢体轻度麻木外，没有其他的体征。患者此时服用阿司匹林mg/d、阿托伐他汀20mg/d、以及叶酸、维生素B6、维生素B12。针对这个病例，患者的脑梗死你考虑什么病因？下一步如何治疗呢？当时我看到患者的这些资料，青年卒中，结合影像学检查，第一印象是考虑椎动脉夹层。为了验证这一猜测，我建议患者复查一个头颈CTA检查。由于我院的头颈CTA检查需要预约相当长的一段时间，考虑到患者和家属一共4人在京的住宿费用问题，医院复查头颈CTA和血液检查后，拿到结果再次复诊。大概一周后，一家人再次门诊就诊。血液检查结果显示同型半胱氨酸已经由最初的75降至36。但是，患者并没有如期带来复查后的头颈CTA……原来，患者回当地后，医院，医生却拒绝开具头颈CTA检查，理由是上次的CTA已经说明有椎动脉狭窄，短期内不会有太大变化，没有必要再次复查……不得不说，这位医生为患者和医保节省的出发点值得称赞。但是认识的偏差导致了好心可能不一定办好事……我花了半小时时间解释，并非所有的动脉狭窄短期内不会有显著的变化，了解椎动脉在这3个月内的变化，这对下一步的治疗很有意义。患者终于理解……再次沟通后，考虑到在京检查的不便，患者和家属决定再次回内蒙，医院完成头颈CTA检查。医院后，找到当初诊治的医生，患者反复要求检查，经过一番周折，所幸最终还是完成了头颈CTA检查。大约10天后，再次来诊。果然不出所料……?可以看到，发病时有明显多发狭窄的左侧椎动脉，此时狭窄已经完全的消失，左侧椎动脉和右侧椎动脉一样的光滑……而在短时间内能让血管有这么大的变化，不是椎动脉夹层而又是什么呢？再从上面图片的角度，可以清楚的看到3个月前后的左侧椎动脉V4段的巨大变化。最后，考虑到患者的年龄，并且影像学看最初的椎动脉夹层已经修复，我建议患者停用了阿司匹林。考虑到患者已有轻度的动脉硬化，我建议继续服用他汀类药物和降同型半胱氨酸药物治疗。同时嘱咐其改善饮食结构，改善生活方式，半年后复诊。吴川杰说回过头来看，患者发病过程可能是这样的：酒后意识不清，朋友在搀扶其回家过程中可能没有注意颈部保护，很可能存在颈部的过伸、过屈或过度扭转，这可能导致了椎动脉夹层的发生。初次CTA显示的V1和V4段狭窄也正好是夹层的好发部位。然后可能是撕裂的内膜直接波及PICA或者夹层后形成的血栓脱落堵塞PICA，就导致本文开始的脑梗死。临床中，遇到不少酒后颈部血管夹层的患者。其实并非酒精本身导致了夹层，很可能的是饮酒的姿势不对，比方说下图的豪放姿势就是颈动脉夹层、椎动脉夹层的好发姿势。在青年卒中患者中，约20%是由颈部血管夹层所致。关于颈动脉或椎动脉夹层，您诊断过多少？对于颈动脉和椎动脉夹层，其最佳的抗栓持续时间尚不明确，定期检查血管壁的修复情况有助于指导进一步的抗栓治疗。多数颈动脉夹层和椎动脉夹层在抗栓治疗3个月后能够达到形态学上的修复，6个月后血管壁继续修复的比例极低。至于颈动脉和椎动脉夹层的抗栓治疗，抗血小板治疗和抗凝治疗同样有效，两者在预防卒中和死亡方面没有差异。具体抗栓药物可以根据患者具体情况个体化的选择。关于颈动脉和椎动脉的夹层，有兴趣可以参考下面这篇我年发表的一篇文章，文中对头颈部动脉夹层的诊断、治疗做了详细的综述……点击下面图片可以放大查看吴川杰
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