本例患者因左侧胸部持续闷痛入院，初步诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉造影却未见血流受阻，原因为何？
作者：简斌张宏考肖俊会等
来源：中国心血管杂志
病史
患者男，65岁。因“突发胸闷、胸痛3h”于年03月07日入院，既往于、年曾先后两次因冠心病急性心肌梗死经右桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），并于左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）近段各植入支架1枚；有高血压、心房颤动病史6年，未服用华法林抗凝治疗。
患者于当日18时许无明显诱因突发左胸部持续性闷痛，伴大汗、气促，左侧上腹部疼痛，自服“速效救心丸”无缓解，遂来昆明医院急诊科就诊，ECG示II、III、aVF导联T波倒置，见图1。考虑为急性冠状动脉综合征，收入心内科住院治疗。
图1A：入院ECG示心房颤动，II、III、aVF导联T波倒置；B：第2天II、III、aVF导联T波倒置加深，V4-V6导联T波明显倒置；出院时II、III、aVF导联恢复直立，V4-V6导联T波倒置变浅
查体：血压/mmHg，呼吸20次/min，脉搏90次/min，心率次/min，心音强弱不等，律不齐，呈心房颤动律，心前区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部平软，左侧中上腹部压痛，肝、脾未触及肿大，肝颈静脉回流征阴性，腰腹部无血管杂音，双下肢无水肿。
辅助检查：急诊血、尿常规，淀粉酶，肝肾功能正常；心肌酶学，见表1。
急诊经右桡动脉行冠状动脉造影，未见血流受阻或血管狭窄，见图2。
图2冠状动脉造影示LAD及RCA近段各可见一支架影，管腔未见再狭窄，TIMI血流3级 术后上腹部疼痛无缓解，复查血常规：白细胞10.5x个/L，中性粒细胞百分比：84.2%；乳酸脱氢酶IU/L，脂肪酶IU/L，淀粉酶IU/L；肝功能：谷草转氨酶.7IU/L；尿常规、肾功能正常。 腹部CT及SPECT-CT示左肾摄取功能及血流灌注低于右肾，见图3、4。
图3腹部CT示左肾多发片状低密度影，部分呈楔形
图4SPECT-CT示左肾血流灌注、肾小球滤过功能中度受损，上外侧较低 给予抗凝（低分子肝素）、抗血小板等治疗（阿司匹林、氯吡格雷）后症状、体征消失，复查血、尿常规、肝肾功能正常，于入院第12天好转出院。
讨论分析
急性心肌梗死合并肾梗死罕见报道，Hoxie等曾对例死亡病例研究发现其中例有肾梗死，但获得临床诊断的只有2例，可见肾梗死的漏诊率极高。大多数肾梗死未能得到及时诊断和治疗。 本例患者因左侧胸部持续闷痛入院，初步诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，梗死部位可能累及下壁和前侧壁，行冠状动脉造影检查示LAD、LCX、RCA均通畅，但反复查cTnl升高，回顾分析患者心电图、心肌酶学符合心肌梗死的动态改变，故心肌梗死诊断成立。
但冠状动脉造影通畅，考虑与抗血小板、抗凝处理后血管再通有关。患者入院时胸痛伴左上腹疼痛，体检左侧中上腹部压痛（+），且该患者既往有心房颤动病史，未服用华法林抗凝治疗，但此时临床医生往往把重心局限在心肌梗死上，忽视与之无关的病史及体格检查，对于心肌梗死合并其他脏器梗死的认识不够，是造成漏诊的主要原因。 肾梗死可以是原位血栓形成也可以是血栓栓塞所致，栓塞所致肾动脉闭塞比原位血栓更为常见。肾动脉的血栓栓塞，约90%来源于心脏，如心房颤动、瓣膜病、附壁血栓、细菌性心内膜炎、心房黏液瘤等。遗憾的是该患者入院期间未行超声心动图检查，不明确是否有左心房血栓或附壁血栓形成，应从此吸取经验。此外，临床医生应意识到无论是心肌梗死还是肾梗死，均为血栓性疾病，即整个血液凝血系统的疾病，而非某单一器官的疾病，避免漏诊或误诊。
肾梗死诊断确立后应尽早治疗，以恢复血流灌注，早期，特别是3h内溶栓，可使血管再通恢复肾功能，若大血管阻塞首选外科治疗，其他治疗方法还包括全身抗凝及原发病的治疗等。
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