作者：刘巍（首都医科医院）周玉杰（首都医科医院）
回顾桡动脉介入的发展历史，可以追溯到上个世纪的90年代，荷兰介入学者Kiemeinj教授在世界上首次行经桡动脉冠状动脉介入及支架术。其后的十年（-），桡动脉介入治疗在欧洲，日本及中国为代表的亚洲等得到了认识，而桡动脉介入真正的收到推广和认可则是这10年间（-），其中也主要归功于一些大规模桡动脉临床试验结果的公布。
RIVAL试验是由名急性冠脉综合症（NSTEACS,STEMI）患者参与的随机对照研究。与股动脉组相比，在桡动脉治疗相对成熟的中心，以及STEMI患者中，桡动脉组患者总体恶性心血管事件明显下降。STEMI-RADIAl试验是由名STEMI患者参与的多中心随机对照研究，与股动脉对照组相比，桡动脉组的出血发生率，联合心血管恶性事件（NACE，包括MACE，出血及血管相关并发症）明显下降。而今年在ACC上公布的MATRIX研究则是目前纳入样本最多的研究，共包括名ACS患者，相对于股动脉组，桡动脉组的硬终点事件（死亡，心梗，中风）明显减少。而且荟萃分析MATRIX及以往的研究结果显示，相对于股动脉，桡动脉治疗可以显著降低非CABG相关出血0.58（0.46-0.72），降低死亡0.72（0.6-0.88）。
正是由于以上的桡动脉大规模随机临床试验以及桡动脉专家的共识，在今年ESC上公布的NSTEACS指南中，将桡动脉介入作为IA类的适应症推荐。我们国家的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中也将桡动脉介入作为IA适应症推荐。
我们知道相对于股动脉，桡动脉走形表浅，易于压迫止血，而且不易发生腹膜后血肿，动静脉瘘及神经损伤等并发症，且病人无需制动，更容易被患者接受。由于降低住院时间及并发症的花费，每例桡动脉介入患者较股动脉介入患者花费节省美元。但是桡动脉在世界范围内的发展并不平衡，年进行的针对75个国家的名介入医生的问卷调查显示，中国有将近一半中心TRI介入比率可达到90％以上，而美国仅有不到20％的介入中心TRI介入比率可达到90％。而接近40％的中心TRI不到5％。据我国霍勇教授的临床资料统计:至年，我国TRI的比率占总体介入的76.12％。远远的超出了美国。在世界范围也内处于领先的地位。
然而必须看到尽管TRI有以上的诸多优点，但是相对与传统的TFI，也存在一些弊端，如学习曲线较长，初学者手术时间较长，透视时间长，放射线量及造影剂用量较大。STEMI患者D2B时间延长等。所以如何规范桡动脉操作，对于防止穿刺部位的并发症，增加TRI手术成功率，缩短学习曲线是非常重要的。
规范桡动脉的操作，具体包括以下几个方面：
桡动脉的学习曲线
TRI通过学习曲线到底需要多少病例，Ball在年的研究显示：每增加50例TRI，失败率可降低30％。其他研究显示通过学习曲线需要30-75病例，而ECS的共识也指出，对于术者来讲，每年必须保证行80例以上TRI。共识也指出在前50例患者要选择；冠脉造影，首选男性，脉搏好，小于75岁的患者行介入治疗。第50-例的患者可以选择A型或B型病变的稳定患者，然后可以逐渐选择一些老年，搭桥血管，短小身材的稳定性患者，在例以上可以开始对所有稳定患者开始行PCI治疗，也包括复杂病变患者，通过例的学习曲线，可以选择对NSTE-ACS患者行TRI介入治疗，时则可以选择对STEMI患者行TRI介入治疗。
如何防护射线
荟萃研究结果显示相对于TFI，TRI射线摄入量整体增加23％。但是与操作者的熟练程度有关，且左侧TRI相较于右侧TRI射线摄入量要少。所以对于桡动脉操作，尤其是初学者进行右桡动脉操作时，一定做好更严格的放射线的防护工作。
路径与解剖异常
末端桡动脉走形表浅，且易于按压，出血容易处理，而且桡尺动脉弓双重供血，即使出现桡动脉闭塞也不至于导致肢体缺血。评价掌深弓及掌浅弓循环的有效性对于评价桡动脉操作的有效性是必须的。Allen试验由于太主观，目前已经被更为客观的血氧饱和度测量方法取代。
进行桡动脉路径要参考，血管直径，血管直径/鞘管直径比值，以及解剖异常，发生痉挛可能性等等。有经验的中心，桡动脉路径失败率可降低为4％以下。对于桡动脉失败或者不适合的病例可以选择尺动脉入路。尺动脉与桡动脉相比，走形更深，直径更细，脉搏较弱，更易发生痉挛导致操作失败。
桡动脉的路径异常还包括:桡动脉环儿，桡动脉迂曲高位桡动脉和副肱动脉，锁骨下动脉迂曲，食道后桡动脉等。桡动脉环儿可以应用超滑导丝，PTCA导丝通过桡动脉环而将其打直。高位桡动脉，副桡动脉较细，易于发生痉挛，可选择TERUMO亲水Guiding及双导丝技术。锁骨下迂曲通常配合呼吸完成导丝和导管的送入。如果以上方法失败，可以选择对侧桡动脉或股动脉。
桡动脉并发症的预防和处理
桡动脉并发症包括：桡动脉闭塞，痉挛，血肿，骨筋膜综合症，动静脉瘘，假性动脉瘤，神经损伤以及肉芽肿等等。
桡动脉闭塞是最常见的并发症，发生比率可以高达5-11％。由于桡尺动脉环通常不会引起上肢缺血，但对肾脏透析及需要动脉桥进行搭桥的患者有一定影响，且对病人心理也造成作用。发生桡动脉闭塞的诱发因素有：反复穿刺和穿刺方法错误，肝素用量不足，止血不当，鞘管过大，多次操作及更换导管。所以要提高一次穿刺成功率，足量肝素抗凝（U），避免应用过大鞘管，提高止血技术，必要时应用血流通畅的止血技术（Patenthemostasis）。、
桡动脉痉挛发生率可为5-20％，主要与血管直径细，过度操作导管，麻药不足，分支穿孔，疼痛，女性，低体重等有关。随着亲水鞘管的出现，目前发生率下降，预防方法为应用鸡尾酒，超滑亲水鞘管，避免导管过度操作，足量麻醉，镇静等，如发生痉挛可应用血管扩张药物:如尼可地尔，维拉帕米，硝普钠等血管扩张剂，如果导管撤除阻力，血管扩张剂无效，切莫暴力拔出，必要时应用肱动脉臂丛神经麻醉。
在桡动脉穿刺过程当中，尤其是应用超滑导丝时一定全程透视。避免损伤分支，颈动脉，椎动脉及内乳动脉造成出血，中风等。出现血肿，出血时要寻找出血点压迫止血，必要时超声下寻找出血点明确止血。
复杂介入的桡动脉治疗
桡动脉相对于股动脉的劣势在于缺乏足够的Guide支撑力和6Fr指引导管的缺陷，在复杂介入如LM病变，CTO病变，分叉病变等会成为阻碍。但目前随着介入器材的改进以及技术水平的提升，已经并非不可克服的困难，如选择更为强有力支撑导管，左侧；EBU系列，右侧；Amplatz等，应用特殊设备增加支撑力，如5-6导管，Guideliners，以及特殊的操作方法；如Guide深插技术，球囊Anchor技术，旋磨技术等等。对于分叉病变要熟悉分叉病变的处理策略，在双支架时，熟悉适合桡动脉的DK-CRUSH。左主干病变，熟悉POT技术的应用等。
急诊及高危STEMI的桡动脉介入
STEMI患者需要足量抗凝，出血风险性增加，应用桡动脉可以降低出血风险性，所以无论是观察性研究还是随机对照研究均显示桡动脉操作降低STEMI的出血发生，并且降低死亡率。然而，对桡动脉在STEMI操作的一个焦虑是桡动脉可能会延长D2B时间，所以行STEMI治疗一定是通过桡动脉学习曲线至少例才能进行。对老年，女性等出血风险高的患者首选桡动脉路径。
要重视股动脉技术的熟练应用
尽管桡动脉技术在国内广泛普及，但是应该注意的另一个极端的现象就是在某些桡动脉中心由于股动脉路径的不常用，已经导致其技术的不熟练，经股动脉操作的并发症较多，提示在规范桡动脉介入操作的同时，不要放弃对股动脉入路的培训。
展望：桡动脉介入尽管在我国起步较早，应用普遍，但桡动脉相关的多中心研究还缺乏。另外，桡动脉器械的开发还远远滞后于日本和美国。对SlenderPCI等新型的桡动脉介入技术的应用还不普遍。也揭示了我国在创新领域的不足。
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