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动脉栓塞手术治疗如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史

11.取栓术应用气囊导管的併发症应用揟囊导管的併发症应用气囊导管有许多优点,但也有潜在危险。可能发生的併发症有:①导管戳破动脉壁,引起出血;②动脉内膜分离可造成溃疡和继发性血栓;③动脉硬化斑块撕裂;④导管断裂,留置在动脉腔内;⑤血栓被松动,进入远段动脉分支;⑥导管戳破动、静脉,造成动静脉瘘。

8.上肢动脉取栓术上肢动脉栓塞的发病率相应低,为周围动脉栓塞之16%~32%。肱动脉发病率最高。提示大多数上肢动脉栓塞是比较小。上肢动脉取栓时,以局部或臂丛麻醉为主,皮肤准备应包括整个上肢和患侧前胸壁。不论腋动脉、肱动脉或其它动脉栓塞,都可以通过腋动脉或肱动脉顺行或逆行插入foqarty气囊导管取出栓子。

6.髂股动脉取栓术切口要足够长,腹股沟部做纵形切口、暴露股总、深、浅动脉,在股动脉栓塞部位可见到动脉呈棱形扩张,略呈蓝色,栓塞的近端动脉搏动强烈,但远端搏动消失。扪及传导性搏动、决不应误为栓塞在更近端动脉内。轻柔扪诊可确定栓塞和血栓范围,并了解动脉壁是否正常。切开动脉鞘后,游离股总、深、浅动脉,绕以塑料管,控制预防栓塞移动进入股浅或股深动脉。股总动脉做纵形切口1.0~1.5cm达股深动脉下方,栓塞会自行突出管腔,先取出栓子尾部,继之用鼻甲剥离器慢慢将栓子头部取出(图2)。选择适当口径foqarty导管插入股浅动脉,如果患者无动脉粥样硬化,导管很易到达胫动脉。充盈囊腔之后慢性拉出。当股浅动脉有大量回血之后,用4f导管插入股深动脉,取出每一分支血管内栓子。然后6f导管插入、拉出、达到完全取尽栓塞并见到近端动脉有喷血,远端动脉有明显回血。再用0.5%肝素溶液冲洗,股动脉上夹,缝合修补,如果缝合后有狭窄可能,需用静脉片增补。最后必须了解重建血管是否通畅,近端动脉有强烈搏动通畅。虽然动脉回血是远端动脉通畅之有意义症状,但并不指示无残留栓子之可能。因为回流可能来自主要侧支循环。所以在手术结束时,确定腘和足背动脉是否通畅非常重要,发生任何疑问时,最好立即大手术台上作血管造影。如果显示远段有栓子残留,可做大腿下1/3和腘部内侧切口,暴露腘动脉以及分支,用塑料管控制腘动脉和胫前、后动脉血流。腘动脉做横切口,同f2或f3fogarty导管分别插入胫前、胫后动脉,取出栓塞。

⑴腋动脉切口⑵肱动脉切口⑶腹直肌切口⑷股动脉切口⑸大腿下1/3切口⑹腘动脉切口

⑴经股动脉逆行取栓法:做腹部和两下肢皮肤消毒、做两侧股部切口,分别暴露股总、浅、深动脉,绕以塑料管。在缺血明显一侧的股总动脉做切口,对侧股总动脉上钳或用塑料管阻断。首先用适当口径foqatry导管(4f~5f)取出股浅动脉内栓塞,检查股深动脉情况,取得良好动脉回血之后用肝素溶液冲洗。气囊专管插入肾动脉上方,将气囊充盐水达到有阻力感为止。当导管从腹主动脉拉到髂动脉时,气囊导管放盐水少许,使气囊的口径和髂动脉口径匹配。将气囊导管从股总动脉切口拉出,取出栓塞这种操作可反复几次,达到通畅的收缩期血流为止。当取得一侧良好血流之后,注意力应转向对侧。对侧应该取得良好搏动,如果怀疑有血栓存在,以同样方法取出血栓。常规方法缝合股动脉。当动脉缝合之后必须检查远端动脉搏动恢复情况,皮色和浅静脉充盈情况。术中也可用多普勒测定血流情况。如果动脉搏动不满意,需做术中动脉造影,有血流不畅,要再次探查。

10.取栓的结果许多因素会影响取栓术的结果。blaisdell曾复习35篇文献。其中报道死亡率的14篇15~24%,10篇为25~29%,11篇为30~48%。肢体救活率为63%,平均死亡率为38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞,其次为肺动脉血栓形成,其他原因为休克、肠系膜血管梗塞和肝昏迷。最近还有报道提及代谢和肾脏的併发症。上海中山医院总结1963年12月至1984年12月期间,收治周围动脉栓塞43例,死亡率为27.9%这和以上国外文献报道相近。值得一起的是该院有1例腹主脉跨栓经用部取栓术后,虽然两侧股动脉搏动恢复,但术后出现肾功能衰竭,做了血液透析无效死亡。

7.腹主动脉跨栓取术

晚期取栓术,也就是超过1~几天之后进行手术。haiwexic曾报道动脉栓塞后22小时至21天之后进行手术,血管通畅率为64.3%

1.取栓术之指征发病后12小时以内认为是手术最佳时期。如果肢体组织一直表现有活力,晚期取栓术仍可取得成功。因为病变部位的动脉内膜无损伤,栓塞以前远端动脉通畅,预先已采用了抗凝治疗,这些因素都有利于取尽栓塞和继发性的血栓,恢复动脉通畅。当然肢体坏疽是取栓术之反指征。haimovici研究了一系列未经治疗,通过自然恢复循环的动脉栓塞,并把它分为四级 。ⅰ级,中度缺血,早期动脉搏动恢复,称无缺血性栓塞(anischemic embolism)占29.5%。ⅱ级,严重缺血伴有部分晚期动脉搏动恢复为慢性栓塞后缺血,占22.2%。ⅲ级,严重缺血引起不同程度的坏疽常伴有代谢方面的併发症,占28%。ⅳ级,最严重缺血,伴有致死性结果,病人有晚期心力衰竭或有内脏动脉栓塞。

4.手术技术自从采用fogartyn气囊导管取栓后,大大简化了手术方法。导管可到达各个部位血管,禁区减少了,但在某些病例,直接暴露进行动脉切开取栓仍是必要的。

2.手术前准备采取各种措施纠正病 全身情况和幸心脏功能,采用抗凝和祛聚疗法,抗凝剂选用肝素。术前静脉注射50mg,手术中再给20~30mg。被动聚药物选用低分子右旋糖酐,术前即可开始静脉滴注。

9.术后处理①继续治疗心脏疾病,恢复正常心律。②缺血的患肢重新获得动脉血灌注后,会引起代谢变化,迅速影响全身。主要是酸中毒、高钾血症和横纹肌的酶(ldh.sgot.cpk)值升高,要各级纠正。③抗凝治疗:四肢动脉取栓术后,要进行抗凝治疗。可用肝素0.8~1.0mg/kg,腹壁皮下脂肪层每12小时注射1次,共1星期,第6天开始重叠华法令应用2周。

5.操作步骤①体位,下肢采用头高足低位,上会安置在低于心脏平面的位置,以利肢体血供。②皮肤准备,下肢取栓术应包括腹股沟部和整个肢体。上肢取栓术应包括胸部,整个上肢肢体。③切口:应根据不同病变部位做不同切口。

3.麻醉和手术期间监测大多数病人可在局麻下采用fogarty气囊导管进行取栓术,但那些需要暴露腹股沟部,大腿和腘窝部病人,需做硬膜外麻醉。心电图、血压和血气的监测很有帮助。

⑵经腹主动脉取栓术:现今很少采用这种方法,当原先已有动脉硬化性狭窄,采用股动脉逆行取栓术不可能时,需做腹主动脉分叉处直接暴露。做左腹直肌旁切口,从脐上达耻骨联合。小肠推向一侧,沿腹主动脉搏动将后腹膜切开达盆腔。肠系膜下动脉下方游离腹主动脉和两侧髂动脉,分别绕以塑料管。做一侧髂总动脉切开,取出腹主动脉伮部位栓塞和血栓。再用foqarty气囊导管做远端动脉取栓术,如果另一侧仍怀疑有栓子,需将那一侧髂动脉切开按上法取栓。

⑶经腹膜后途径,腹主动脉跨栓取栓术:消瘦病员通过左侧腹膜后途径暴露腹主动脉伮有许多优点,手术危险性少。肥胖病人采用这一途径,暴露右髂动脉有困难。如果患者以前有远端动脉硬化慢性缺血病史,这一途径有利进行腰交感神经切除术。

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