今天开始重症山水也将介绍重症超声
作为体格检查的重要延伸
超声在重症医学中的地位的重要性已经毋庸置疑
了解重症超声
不光是能指导我们获得更多的更重要的临床信息
更重要的是
能让我们更加客观的评价重症超声的在重症医学科的价值
我们的资料来自
CriticalCareUltrasonography,2ndedition
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我们以后也将陆续介绍重症超声文献新知与实践操作
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动脉多普勒超声
不光可以用于评价血管解剖形态
也是重症超声血流动力学评估的重要组成部分
越来越多的文献也将流速数据用以评估液体反应性和容量状态相结合
我们以后将介绍这方面的文献内容
在正常的外周动脉的高阻力系统中，层流是其血流动力学的特征表现，其产生特征性的三相波形Figure23-12。最开始的前向波是由于心室收缩形成的（第一时相）。第二时相发生在主动脉瓣关闭时，形成一个短时间的反相波流。第三时相反映的是前向血流引起的正常动脉壁的回弹而形成的波型。正常三相的波形很容易被多普勒光谱分析或彩色血流成像所识别。此外，使用没有成像功能的连续性多普勒采集的典型的音频信号，就能轻松的识别出来Videos23-6and23-7。在低阻力的动脉系统中，例如颈内动脉和椎动脉，由于对连续的前向血流的高需求器官，比如大脑，而显示出典型的波形变化。低阻波形表现为，在心脏收缩期时，表现为前向血流波形，并且在心动周期保持这种向前的波形而没有第二时相的倒置波。这些特征有助于区分颈内动脉(低阻)和颈外动脉(高阻)。
Figure23-12
Videos23-6and23-7（略）
各种疾病过程产生的波形变化形成了超声多普勒评价和诊断基础。在糖尿病中，能见到外周动脉的内侧钙质沉着而导致血管弹性降低，并出现第3阶段正常动脉波形的缺失。早期动脉粥样硬化可引起类似的变化。随着斑块沉积增加,正常的层流变为紊流,出现频谱增宽的表现。随着狭窄程度的进一步增加,血流流速和紊流也随之增大。紊流与频谱增宽相关，并能在超声检查中可及杂音。高度狭窄的多普勒超声表现是一种伪像形式，被称为“混叠”(Video23-8)。
混叠发生于流速超过脉冲多普勒信号所能准确地表现流速图像时。多普勒设备错误地生成一个相反的图像或彩色的动脉血流图形。混叠对于超声检查者快速识别严重狭窄位点是有帮助的。当确定出现混叠时,超声检查者应立即更换仪器设置以消除这种伪像。只有经过适当的调整才能得到准确的流速信息。动脉狭窄关键在于最终会导致低流速状态和阻塞,通常的结果是血栓形成。因血管远端梗阻，动脉闭塞可表现出丢失多普勒信号或彩色血流信号的特点。应该通过一些血管造影技术，以明确多普勒超声检查识别的动脉闭塞,因为超声波无法识别极低的流速产生的“线性征”。此外,急性动脉栓塞会导致阻塞,但通过双重检查以识别。颈动脉的栓子可引起中风,肢体血管的栓子可导致急性动脉供血不足。这些情况需要迅速查清栓子的来源，包括心室附壁血栓,大血管动脉瘤,和可能来自静脉系统并经过心内分流的混合栓子。这些病因都可以通过各种超声技术进行评价。
Video23-8
动脉损伤也有特征性的超声表现。主动脉夹层是最常见的，并可通过经食管超声心动图（TEE）进行评价，这也是最好的方法（见8章）。在机动车辆交通事故中，出现越来越多由于安全带导致的颈部损伤，同时也提高了我们对颈动脉夹层的认识和警觉。这些特征改变是损伤动脉血流信号的变化。灰度图像有时显示动脉内回声线条，提示内膜分离（见下）。多普勒和彩色血流分析可能对夹层分隔两侧呈现出不同的血流信号模式。另外需要磁共振成像（MRI）或CT血管造影来证实超声的发现。
经皮穿刺血管内手术，经历了从冠状动脉造影到血管内支架置入术的进展，这些进展导致动脉损伤和假性动脉瘤的形成发病率的增加。高达6%的报道指出，诊断和置管治疗中发生了医源性股动脉假性动脉瘤。这些假性动脉瘤是血管外液的集聚，并且其通过狭窄的通道与动脉系统相联通。超声检查显示高流血流时表明有明显的湍流和漩涡，假性动脉瘤本身也会形成湍流模式（图23.13和图23.14，和Video23-10）。目前的治疗方法包括超声引导下注射凝血酶。必须注意避免把凝血酶注入到正常动脉中去。持续性或复发性假性动脉瘤可进行重复注射。钝性，穿透性创伤，或因各种目的进行血管置管可导致动静脉瘘。动静脉瘘在外周水平将一个高阻力系统转变为低阻力系统。因此，超声下血流模式的变化是可预测的。异常交通位置可识别出明显的湍流。混叠伪影的存在有助于识别损伤的位置。在低阻力系统中，动脉波形以较高的舒张末期血流阻力为特点。相邻的相关静脉的血流信号模式将“动脉化”，反映出脉冲的高压动脉波形。
图23.13和图23.14
Video23-10
检查操作过程
颈动脉多普勒超声检查
设备：具有高分辨率灰度成像，彩色多普勒和频谱流速测量分析的超声系统。
探头：线性阵列的高频探头（7-10兆赫），偶尔可使用的凸型阵列探头（3-5兆赫）以探查深部血管。
患者的体位：患者取仰卧位，无需枕头，头部稍抬高，并偏向检查侧，下巴要稍微抬起，这种方法有助于延伸颈部。病人头部的位置应当在检查过程中进行调整，以获得最佳的图像（图23-15）。
（图23-15）
检查方式：
步骤一：灰度成像
在至少2个长轴切面和一个横向切面下检查颈动脉。确定颈总动脉分叉处的内外侧颈动脉。记录斑块的延伸程度和严重程度（位置、特征、管腔缩小情况）。
步骤二：彩色多普勒
使用横向切面的彩色多普勒检查颈动脉，以显示血管是否通畅，并确定斑块的形成是否会引起血流扰动或其他异常。
步骤三：频谱分析
从以下位置得到以下流速频谱：
锁骨下动脉（高阻波形）
近端和远端颈总动脉；颈外动脉的近端（高阻波形）
颈内动脉的近端（低阻波形）
椎动脉：通过向侧面旋转探头和横向扫查颈椎椎体来明确颈动脉血管。
注意：所有的流速记录应使用60°或小于60°的扫查角度，并且平行于血管壁，且为血管中心血流最快的地方。在任何狭窄的水平和远端的病变获得一个速度频谱以评估紊流。混叠伪影非常有用的，因为它可以确定最大流速或是狭窄的位置。
下肢动脉多普勒检查
设备：具有高分辨率灰度成像，彩色多普勒和频谱流速测量分析的超声系统。
探头：线性阵列的高频探头（7-10兆赫），偶尔可使用的凸型阵列探头（3-5兆赫）以探查深部血管。
患者的体位：仰卧位，头部轻微抬高，腿部弯曲，膝关节外展。
检查方式
步骤一：灰度成像
从腹股沟开始，以横向探头的位置，辨别正常的股动脉（CFA）。旋转探头，保持其位置与正常的股动脉走形一致。沿着正常的股动脉走形，识别远端分岔处到股浅动脉（SFA）的位置。继续沿股浅动脉走形探测，直至大腿远端。然后改变探头的位置。再次以横向探头的位置确定腘动脉。旋转到纵向探头位置，保持其与腘动脉走形一致。所有动脉应先使用灰度成像检查，以确定有无急性栓塞，斑块形成或其他异常。
步骤2：彩超和频谱分析
沿着正常的股动脉，股浅动脉与腘动脉，用彩色血流及频谱多普勒模式重复步骤1。在股动脉，股浅动脉（近、中、远段）与腘动脉水平获得信号。
注意：所有的流速记录应使用60°或小于60°的扫查角度，并且平行于血管壁，且为血管中心血流最快的地方。在任何狭窄的水平和远端的病变获得一个速度频谱以评估紊流。混叠伪影非常有用的，因为它可以确定最大流速或是狭窄的位置。上下肢的检查遵循类似的模式，先上肢再下肢。
图像的解读
动脉狭窄的诊断依赖于在特定的临床场景中，可明确血流流速增快。对于高阻力血管而言，可疑区域动脉血流速度较前相比可见狭窄部位的血流速度增加一倍，表明血流动力学明显狭窄时，会出现多普勒频谱增宽和湍流等征象的特定变化。这样的结果可能需要一个正式的动脉多普勒检查来确认。
颈内动脉血流动力学显著狭窄时的诊断需更加细化。
收缩期峰值速度＞cm/秒与狭窄50%相关。相关的舒张末期速度＞cm/秒可以确定临界狭窄的范围为80-99%。
一个附加的标准是颈内动脉的峰值速度除以颈总动脉的峰值速度的比值，即颈内动脉/颈总动脉的（ICA/CCA）比值。该比值＞3.7时可以进一步确认临界狭窄。
当颈动脉内流速受限制或相关的主动脉流速受限、心输出量下降时，ICA/CCA比值也可以作为评价的标准。
在检查动脉时，可以通过彩色血流或多普勒信号的消失来确定血管闭塞。腔内栓子可在灰阶成像中见到（图23-16和23-17）。某些开放的侧支血管可被识别，但是在急性期时不易见到。当怀疑颈内动脉闭塞时，应当通过血管造影来进一步明确，以判断患者能否行颈动脉内膜剥脱术。
（图23-16和23-17）
附加信息
多普勒动脉检查可以提供更多相关的信息以帮助识别血管病理状态。一般情况下，动脉血流减少可能是左室衰竭的指征（图23-18和Video23-11）。动脉波形改变可与心脏瓣膜病的发生有关。心室和瓣膜功能可通过经胸超声心动图进行评价。超声还可以明确与囊肿或肿瘤的这些非血管性疾病相关的静脉疾病。
（图23-18和Video23-11）
