患者信息：
何先生,男,83岁,右侧肢体活动不灵、胡言乱语26年，再发加重半月；
患者26年前在工作过程中不慎从2楼摔下、右颞部着地，表皮未见明显破损、出血，但立即出现剧烈恶心、呕吐、口角歪斜、肢体抽搐、右侧肢体活动不能，随后出现昏迷不醒，医院急诊行头颅CT提示颅内出血，经积极抢救治疗（具体不详）1月后，患者意识逐渐转清，但长期遗留右侧肢体活动差、胡言乱语、情绪不稳症状，时常伴右侧肢体抽搐，考虑脑出血后并发癫痫，长期规律口服“丙戊酸钠片1片BID”，肢体抽搐控制尚可。近期患者再次出现右侧肢体活动功能下降、胡言乱语症状加重情况，家属自觉病情有加重可能，遂立即我院就诊，门诊拟“脑外伤后遗症、癫痫、高血压、冠心病”收住，病程中无发热头痛，无喷射性呕吐，食欲欠佳，睡眠尚可，长期便秘，服用番泻叶后约3-4天解大便一次，小便量小；
体查结果：
体格检查：神情，精神一般，家人搀扶步入病房，查体欠合作，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音稍粗，未及干湿性啰音HR次/分，律齐，未及明显病理性杂音；腹软，肝脾肋下未触及；右侧肢体肌力约3级，肢体肌张力稍高；左侧肢体肌力、肌张力正常，双侧感觉检查不配合，腱反射存在，右侧病理征（+）
患者相关实验室检查：
心电图：室上性心动过速，左前分支传导阻滞，顺钟向转位。
头颅+脑部CT：老年脑，脑缺血改变，多发性腔隙性脑梗塞，脑软化灶形成；心包积液，两侧胸腔积液（少量）；肝脏多发囊性病变，多囊肝？多发囊肿？建议腹部CT扫描，随访。
颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，双侧椎动脉流速偏低。
心脏彩超：轻度肺动脉高压，二尖瓣中量反流，左室收缩功能减低。
腹部彩超：多囊肝，左肾囊肿。
血常规：PLT*/L。
血凝四项：PT16.4秒、FIB4.g/l、INR1.；生化：HCY17.74umo/l、CRP10.69mg/l、DBIL16.5umol/l、IBIL28.2umol/l、AST48U/L、UAumo/l、GLU6.14mmol/l、氯98.mmol/l。
糖基化血红蛋白均大致正常。
24小时动态心电图提示：窦性心动过速（HR次/分），房性早搏（部分未下传），室内差异性传导（超长间期)。
心电图结果提示窦性心动过速(HR次/分），左前分支传导阻滞，心电轴顺钟向转位。
心肌酶谱正常。
肾功能提示：CRumol/l，UAumol/l，钠mmol/l，CL95mmol/l.
血常规：NEU6.32*/l、RBC4.04*/l、RBC.0g/l、PLT*/l.
生化27项ALB37.8g/l、UAumol/l.
血常规基本正常范围。
诊断结果：
脑外伤3级
症状性癫痫多发性脑梗死
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心功能3级
高血压病（3级、极高危）
心律失常、胸腔积液（少量）
多囊肝
动脉粥样硬化。
处方治疗：（长期医嘱）
第一阶段（5天）：二级护理
康复科护理常规、
陪护一人、
低盐低脂饮食、
测血压BID、
氯吡格雷片（泰嘉50mg口服QD）
美托洛尔片（倍他乐克12.5mg口服QD）、
洛丁新片（贝那普利10mg口服QD）、
螺内酯片（安体舒通20mg口服BID）、
施慧达片（左旋氨氯地平2.5mg口服QD）、
氢氯噻氢片（双氢克尿噻25mg口服QD）、
丙戊酸钠片（0.2g口服BID）
NS0.9％mlml+（舒瑞泰）脑蛋白水解物针30.5mg61mg静滴QD
第二阶段（20天）：一级护理
康复科护理常规、
陪护一人、
低盐低脂饮食、
测血压BID、
氯吡格雷片（泰嘉50mg口服QD）、
美托洛尔片（倍他乐克12.5mg口服QD）、
洛丁新片（贝那普利10mg口服QD）、
施慧达片（左旋氨氯地平2.5mg口服QD）、
丙戊酸钠片（0.2g口服BID）、
NS0.9％mlml+（舒瑞泰）脑蛋白水解物针30.5mg61mg静滴QD、
5％GSml（科伦ml）+丹参酮IIA针（诺新康）40mg静滴QD
呋塞米片（速尿20mg口服BID）、
地高辛片（0.mg口服QD）、
心电监护、
血氧饱和度监测、
螺内酯片（安体舒通20mg口服BID）、
奥卡西平（仁澳0.15g口服BID）、
5％GSml（科伦ml）+银杏达莫注射液15ml静滴QD、
别嘌醇片（别嘌呤醇0.1g口服BID）、
复方丹参滴丸（大包装10粒口服TID）、
低流量吸氧、
NS0.9％ml20ml+二羟丙茶碱针（喘定)mg静推QD、
吸氧PRN.
第三阶段（8天）：二级护理
康复科护理常规、
陪护一人、
低盐低脂饮食、
测血压BID、
氯吡格雷片（泰嘉50mg口服QD）、
美托洛尔片（倍他乐克12.5mg口服QD）、
洛丁新片（贝那普利10mg口服QD）、
施慧达片（左旋氨氯地平2.5mg口服QD）、
丙戊酸钠片（0.2g口服BID）、
呋塞米片（速尿20mg口服BID）、
地高辛片（0.mg口服QD）、
螺内酯片（安体舒通20mg口服BID）、
奥卡西平（仁澳0.15g口服BID）、
复方丹参滴丸（大包装10粒口服TID）、
吸氧PRN.
治疗结果：
患者症状逐渐好转稳定多日。
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