今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家分享的是周宇博士、赵文元教授等带来的大脑中动脉M1段动脉瘤，欢迎阅读。
病例简介
病例左侧大脑中动脉M1段动脉瘤
1.临床表现
患者，36岁，男性，因“突发头痛伴呕吐8h"入院。患者8h前突发剧烈炸裂样头痛，随后出现恶心呕吐，否认有意识丧失或肢体抽搐等异常。
神经系统查体：神志清楚，Hunt-Hess分级I级，WFNSI级，颈强，四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征阴性。
2.影像学检查
CT：急诊头颅CT提示颅内弥漫性蛛网膜下腔出血，鞍上池、双侧环池、双侧侧裂及双侧脑沟内广泛蛛网膜下腔出血，Fisher2级（图9-1)。
图9-1患者术前头颅CT影像
急诊头颅CT提示颅内弥漫性蛛网膜下腔出血，左侧外侧裂积血较多，CTFisher分级2级
DSA：左侧颈内动脉造影显示左侧大脑中动脉M1段动脉瘤，三维旋转重建显示动脉瘤呈分叶状，具有前上和后下两个子囊，且有豆纹动脉自瘤颈处发出，标记测量，动脉瘤瘤颈宽2.6mm，两分叶处小泡大小分别为5.3mmX3.2mm和2.7mmX2.6mm，载瘤动脉近远端直径分别为2.71mm和2.23mm(图9-2)。
图9-2患者术前左侧颈内动脉造影及3D重建影像
A：左侧颈内动脉正位造影示左侧大脑中动脉M1段动脉瘤；B，C：3D显示动脉瘤呈分叶状.具有前上和后下两个子囊，且有豆纹动脉自瘤颈处发出
3.诊断
蛛网膜下腔出血；左侧大脑中动脉M1段动脉瘤。
4.治疗
(1)治疗策略
单纯弹簧圈栓塞术备支架辅助弹簧圈栓塞术。
(2)材料及药物
6F鞘管；
6F导引导管(Chaperon)；
三头Y型阀X1，普通Y型阀X2；
0.inch导丝(Terumo，Somerset，NJ)；
弹簧圈微导管，直头(Echelon10，ev3)；
0.inch微导丝(TranscendPlatinum)；
支架微导管ProwlerSelectPlus；
支架：Enterprise4.5mmX14mm；
弹簧圈：Axium3D3mm/6cm，Axium3D2mm/6cm，Hypersoft2mm/4cm，Hypersoft2mm/3cm，Axium3D2mm/2cm，Hypersoft2mm/4cm，Hypersoft1.5mm/3cm，Hypersoft1.5mm/2cm；
血管缝合器；
造影剂；
盐酸替罗非班氯化钠注射液；
肝素、阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)。
(3)手术过程
气管插管全麻，右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管。全身肝素化。6F导引导管在0.inch导丝导引下超选至右侧颈内动脉岩骨段，行旋转造影并三维重建，选择合适工作角度，并测量动脉瘤大小及远近端载瘤动脉直径。
微导管塑形后超选至动脉瘤瘤腔内，先行动脉瘤前上方子囊栓塞(图9-3A)，填入Axium3D3mm/6cm弹簧圈稳定成篮后，依次填入Axium2mm/6cm，Hypersoft2mm/4cm，Hypersoft2mm/3cm共4枚弹簧圈；上方子囊栓塞后调整微导管位置，但反复尝试未能进入后下方子囊，遂撤出微导管，重新“S”形塑形，使微导管远端指向后方子囊(图9-3B)，再次超选时，微导管虽仍先进入前上方子囊，填塞弹簧圈同时稍后撤微导管，微导管即进入后下方子囊，依次填入Axium3D2mm/2cm，Hypersoft2mm/4cm，Hypersoft1.5mm/3cm，Hypersoft1.5mm/2cm共4枚弹簧圈，造影显示动脉瘤栓塞满意，瘤颈少量弹簧圈突入载瘤动脉(图9-3C)；为预防血栓栓塞及改善动脉瘤预后，植入Enterprise4.5mmX14mm支架1枚(图9-3C)；术后造影显示动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉及所覆盖豆纹动脉通畅，原少量突入血管弹簧圈亦被支架压回动脉瘤内(图9-3D、E)。
图9-3左侧大脑中动脉M1段动脉瘤栓塞术中DSA影像
A：上方子囊栓塞后情况；B：后调整微导管进入后下方子囊栓塞；C：弹簧圈填塞满意后复查造影可见瘤颈少量弹簧圈突入载瘤动脉，后植入Enterprise支架以预防血栓栓塞并发症及改善动脉瘤预后；D，E：术后即刻造影显示动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉及所覆盖豆纹动脉通畅。原少量突入血管弹簧圈亦被支架压回动脉瘤内。
(4)术后处理及随访
患者术前未行抗血小板聚集准备。术中动脉瘤填塞满意，支架释放后按说明书予以盐酸替罗非班负荷量12ml、静推(患者体质量60kg)，而后维持量11mL/h静脉维持；患者苏醒后予以阿司匹林肠溶片mg及硫酸氢氯吡格雷mg负荷量口服，2h后减为半量维持(5.5mL/L)，维持4h后停用盐酸替罗非班；适当扩容补液、尼莫地平、法舒地尔抗脑血管痉挛治疗，术后第2天开始行腰椎穿刺，释放脑脊液；严密观察患者病情。此后阿司匹林mg/d，波立维75mg/d，持续6周，后改为阿司匹林mg/d终身服用。术后患者恢复良好，无新发神经系统阳性体征，无症状性脑血管痉挛出现，术后1周顺利出院。
病例讨论
1.背景及诊断
在不同的文献中，M1段动脉瘤有不同的定义。年，Fischer等根据大脑中动脉的走行及所处分支定义M1段为大脑中动脉的蝶骨嵴段，起自颈内动脉末端，在侧裂深部平行于蝶骨嵴横向延伸至岛阈形成近90。转角后延续为M2段。M1段长度变化范围较大，Gibo所测量M1长度为2.4~4.6cm(平均3.9cm)。近年来，Hosoda等鉴于分叉前大脑中动脉分支的复杂性，更多地将分叉部以前的大脑中动脉(proximalsegmentofMCA)定义为M1段进行描述。
M1段动脉瘤以往认为并不多见，在大脑中动脉动脉瘤中比例小于10%。但Ulm和Tanriover等基于尸体标本的解剖提出以往M1段上发出额支或颞支往往因为管径比较粗而被认为是分叉部，可能降低了M1段动脉瘤的真实概率。但即便如此，M1段动脉瘤的比例在文献中仍相差较大，Ulm等报道的是61%，而Ha等报道的是31.7%。本中心根据Ulm等对M1段的定义对收治的MCA动脉瘤重新进行了分类，结果发现M1段动脉瘤约占所有MCA动脉瘤的32%，与Ha等的研究结果相似。
2.治疗方法
(1)血管内介入治疗
大部分大脑中动脉动脉瘤瘤体结构适合弹簧圈栓塞；部分瘤颈较宽、结构复杂的大脑中动脉动脉瘤，需使用双导管、球囊或支架等辅助栓塞技术进行栓塞。
(2)手术夹闭
大脑中动脉M1段动脉瘤开颅夹闭多采用经翼点侧裂入路，沿蝶骨嵴进入，相关结构及分支辨认清楚后沿M1段解剖大脑中动脉，暴露瘤颈及瘤周分支血管，格外注意避免引起周围分支血管和载瘤动脉的扭曲、闭塞，但对于短M1，M1上壁型动脉瘤及合并血肿的动脉瘤，手术难度常较大。如果动脉瘤较大难以夹闭，常需行血管重建或行颅内外血管搭桥术后行动脉瘤切除。
(3)可能的并发症
动脉瘤在治疗过程中破裂出血及早期再出血；周围分支受到影响而引起脑梗死等缺血性并发症。
三、策略选择及实施要点
1.策略选择
M1段动脉瘤既往主要采用开颅手术治疗。M1段自颈内动脉发出后依次发出豆纹动脉、早额支(earlyfrontalbranch)及颗支血管，而M1段动脉瘤的特殊性也在于周围复杂的血管分支结构。这些分支常自动脉瘤瘤颈处发出。根据所累及分支M1段动脉瘤可分为额支型、颞支型、豆纹动脉型及部分位于主干无分支受累型；而根据开颅夹闭的难度，M1段动脉瘤常根据瘤颈位置及动脉瘤指向进行分类，瘤颈位于上壁、瘤体指向上方的上壁型动脉瘤往往手术难度更高。受M1主干或其他血管结构的影响，瘤颈的分离往往较困难，易造成脑挫裂伤。在有颅内血肿的患者中，颅内血肿占位效应的存在使得这些动脉瘤的手术难度进一步增加。尽管Hosoda等的报道中，手术治疗的效果非常理想，所有患者均恢复良好；但在其他学者的报道中，M1段动脉瘤的手术所引起的脑梗死并不罕见，为8.1%~33.3%。这些脑梗死的出现往往导致患者失语或偏瘫等重度残疾。而脑梗死的原因被认为是脑组织分离时豆纹动脉损伤，M1段临时阻断，动脉瘤误夹，动脉夹移位，动脉瘤夹受脑肿胀影响而扭转等造成。
为了克服夹闭所带来的这些困难，一些学者更建议对这部分动脉瘤采用介入治疗。但是介入治疗主要障碍在于动脉瘤往往瘤颈较宽，且常累及重要穿支。近年来，介入治疗飞速发展，各种新材料及新技术的出现使得这类复杂动脉瘤能以很小的并发症得到治疗，这其中也包括大脑中动脉动脉瘤。第二医院曾对年1月至年9月间29例介入治疗的M1段动脉瘤患者的治疗效果进行了报道，共有2例手术并发症发生(并发症率6.9%)，包括额支和豆纹动脉堵塞各1例，致残率为3.5%。Cho等同样报道了与以往手术夹闭相当的效果，治疗的60例M1段动脉瘤，仅有1例迟发型无症状脑梗死出现。整体来讲，血管内介入治疗用于大脑中动脉M1段动脉瘤的治疗是可行且安全的。
对于有着宽颈等复杂形态的动脉瘤，我们常需要采用辅助技术对动脉瘤进行栓塞。由于支架植入具有促进内膜修复、改善局部血流动力学等作用，采用支架辅助动脉瘤栓塞较多，但同样需注意支架植入潜在的缺血性风险。目前认为颅内动脉瘤破裂急性期(＜1个月)采用支架辅助栓塞相对安全，但对于大脑中动脉动脉瘤破裂的急性期使用支架仍应慎重。本中心曾就过去10余年动脉瘤破裂急性期支架植入的患者及所有大脑中动脉动脉瘤支架治疗的患者进行回顾性分析，发现大脑中动脉动脉瘤急性期植入支架患者的出血性或缺血性并发症明显高于未破裂的大脑中动脉动脉瘤患者，且是动脉瘤预后不良的独立危险因素。因而现在破裂的大脑中动脉动脉瘤中采用支架辅助栓塞较前有所减少。球囊辅助栓塞亦是常用的辅助栓塞技术，但应注意豆纹动脉对缺血耐受力较差，尤其是在破裂动脉瘤的治疗中尤为明显；对于这种急性破裂的复杂动脉瘤，如可能，分期支架植入亦是可以考虑的选择。
除了球囊和支架，Pero等也曾将覆膜支架用于M1段动脉瘤的治疗，尽管该患者预后良好，但是对于有着至关重要分支发出M1段，覆膜支架不是合理选择。近年来，血流导向装置被用于治疗各种颅内复杂动脉瘤，且被证实即便细小分支被覆盖，也是安全有效的。但对于富于穿支血管的M1段动脉瘤，仍存在穿支闭塞的顾虑。
2.技术要点
本例动脉瘤构筑较为复杂，呈现分叶状，但瘤腔最终获得满意填塞，其关键是成功的个性化的微导管塑形。“S”形的塑形，使微导管远端指向后方子囊，再次超选时，微导管容易进入后下方子囊。根据动脉瘤大小所选择弹簧圈避免过大，并注意调整微导管张力，防止弹簧圈突入豆纹动脉内。
3.注意事项
术中支架的应用：如前所述，大脑中动脉动脉瘤破裂急性期植入支架患者的出血性或缺血性并发症明显高于未破裂的大脑中动脉动脉瘤患者，对于大脑中动脉动脉瘤破裂的急性期患者使用支架应谨慎。本例患者使用支架是因为栓塞后弹簧圈突入血管内所采取的挽救性措施，但术中术后应注意观察，及时发现处理可能的缺血性或出血性并发症。
急诊抗血小板聚集药物的准备：急诊支架植入并发症率高，很大一部分原因在于术中术后缺血性事件的发生，除蛛网膜下腔出血后血液的高凝状态外，不充分的抗血小板聚集被认为是导致并发症高的主要原因。阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷口服或纳肛，大约需6h达到有效的血小板抑制率。急诊状态下，我们需平衡动脉瘤抗血小板聚集治疗下出血及血栓栓塞事件的风险。近来，我们常在动脉瘤尽量致密栓塞的情况下，小剂量使用盐酸替罗非班静脉微泵，在阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷达到有效抑制率后停用盐酸替罗非班；从目前处理的患者来看，效果良好，但仍需进一步的经验总结。
(周宇赵文元)
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往期回顾
第一章
颅内动脉瘤的诊断及自然病史
第二章
颅内动脉瘤介入治疗的评价
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）
第四章
颅内动脉瘤介入治疗常用技术
第五章
颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理
经典病例：载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
血流导向装置Tubridge治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点
颈内动脉一脉络膜前动脉动脉瘤一例
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