作者/风仕
在上一期讲了中心静脉置管术全攻略之股脉穿刺置管术，但是穿刺不总是那么顺利，有时花了一两个小时都不能成功，因此，这期主要讲中心静脉穿刺置管失败常见原因。
没成功穿刺到血管
没成功穿刺到血管的常见原因：
1.穿刺位置不合适：一般是因为穿刺位置定位不准和进针方向不对所造成，有时也会是因为因人而异的血管解剖位置而导致。常见于新手股静脉穿刺，因为经验不足，又害怕穿刺到动脉，穿刺位置较低。此外，在标准的腹股沟穿刺点进针，也会经常碰到需要在股动脉的下方进针才能穿到股静脉的情况。
2.针尖进入血管。主要见于以下几种情况
（1）针尖部分进入血管。
（2）穿刺针针尖内有血栓或组织（常见于未用肝素盐水预冲穿刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿刺血管）。
（3）针尖进入血管内血栓中（常见于既往有置管史患者、肿瘤晚期患者血行转移伴血栓形成、长期卧床患者股静脉穿刺术中）。
（4）穿刺过深、针尖穿刺过血管前后壁。见于未保持负压进针、进针过快、血管细小、血容量不足。
（5）反复穿刺仍无法突破“血管鞘”,比如:颈动脉鞘、股动脉鞘。见于穿刺部位有放疗病史或者既往曾行穿刺置管史，局部粘连等。
（6）此外，穿刺角度、穿刺深度、针尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等也可能导致无法穿刺到血管。
区分动静脉失误
如何判断穿刺血管为进入“深静脉？进针过程中边进边回抽，有突破感后回抽到血液后表示血管穿刺成功，但是要判断是动脉还是静脉。如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉，应立即退出穿刺针，局部至少需压迫10分钟以上，近期同侧不宜再穿刺。常规可以通过观色法、测压法、输液法等。
观色法
静脉血暗红，动脉血较鲜红。使用此法时，患者若吸入高浓度氧气或贫血严重，易使静脉血也偏鲜红，增加观色判断误差；同理，若患者氧合差或血色素极低，易使动脉血偏暗红。
测压法
将测压针插入穿刺针尾部，如未见搏动性出血，提示静脉可能性大，但严重休克致动脉压极低时，即使误穿动脉也可无搏动性出血；插入测压针，如有血液溢出提示动脉可能性大，需注意，部分静脉压较高者也会出现血液溢出。以上方法不易判断时，使用输液法判断动静脉。输液法
使用生理盐水输液，插入输液后，滴注通畅，提示为静脉。插入输液后，滴注停止甚至血液反流，提示为动脉。
总之，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。强烈推荐：压力转换法及超声成像法来判断目标静脉。在实际工作中，可以采用超声反复确认目标静脉安全。
误穿动脉
误穿动脉分为穿刺时已自知，和误穿不自知。对于前者，第一时间会采取措施补救；对于第二种，多见于以下情况：
1.腹股沟穿刺股静脉时穿刺位置低。
2.颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器针管、置入导丝过程中，针尖前移。
3.颈内静脉穿刺导致的血肿，部分来源可能不是颈总动脉，而是椎动脉。颈部穿刺可能引起颈部血肿，因此，建议颈部置管术后患者床头备用气管切开包。
4.一些颈部疾病导致颈部血管异常变化。
导丝置入困难
尽管目前血管定位已经不是难题，穿刺到血管之后，回抽血又顺畅，但是有时会遇到导丝下不去的情况，甚是郁闷，本人也遇到两三次。导丝置入困难，可见于：
1.针尖部分进入静脉，虽可抽得回血，但导丝送入会有困难，此时可稍推进注射器，边推边抽，若仍可抽出血液，即可顺利置入导丝；若稍推进注射器则无血液抽出，说明针头穿破血管，可稍退针管即可见血液涌入，证明针头完全在血管内。
2.针尖斜面方向不合适，一般来说针尖斜面向上。
3.见于静脉狭窄、静脉受压、瓣膜影响，导丝进入受阻。颈内静脉、股静脉穿刺中，穿刺后导丝不能顺利下行的原因是导丝下行过程中遇到静脉瓣膜根部阻挡所致时，就需要调整导丝方向，能在超声引导下调整最好。此外，在颈内静脉穿刺置入导丝困难时，可能是导丝碰到了静脉内膜嵴。
4.见于穿刺静脉较细的患者，或者操作不够温柔导致。
5.临床中，有的医生在导丝弯头进入血管困难时，采用直头后却能顺利进入。但这种情况是有风险的。因为直头导丝进入的血管内径是无法保证的。如果采用直头导丝进入血管，建议在DSA下进行或者采用导丝尖端心电图法以判断导丝进入正确的目标血管内。
6.导丝异位，可见于上、下腔静脉综合征。
7.导丝进入分支血管或者血管解剖异常。
血肿对穿刺的影响
1.血肿产生后，动静脉之间毗邻会有变化。
2.产生血肿后，再次穿刺，可能会进入血肿中。
3.动脉粥样硬化患者，可能会有穿刺针穿破动脉内膜，拔针后形成血肿。
4.由于锁骨下动脉穿刺导致的血肿，很难压迫，凝血障碍患者慎重穿刺锁骨下静脉。
血管解剖异常
血管解剖异常，可见于左股静脉、颈内静脉、颈外静脉、上腔静脉等常用血管
1.Cockett综合征
I型：右髂总动脉压迫左髂总静脉；
Ⅱ型：右髂总动脉压迫下腔静脉远端；
Ⅲ型：右髂总动脉压迫右髂外静脉；
IV型：在腹股沟韧带处左髂外动脉压迫左髂外静脉；
V型：左髂内动脉压迫左髂总静脉；
VI型：左髂总静脉被曲张的左髂内动脉压迫。
2.颈内静脉解剖变异情况：静脉口径小。
3.上腔静脉解剖变异情况
（1）右上腔静脉畸形：右上腔静脉远心段缺如、右上腔静脉近心段缺如、右上腔静脉全缺如、右上腔静脉与左房相连。
（2）左上腔静脉残留：左上腔静脉引流入冠状静脉窦、左上腔静脉经过冠状静脉窦与左心房之间短路、左上腔静脉直接引流入左心房、左上腔静脉连接于左肺静脉。
扩张管扩张困难
1.如果导丝进入小的血管，或者血管局部狭窄时。
2.“麻花导丝”形成，导致扩管困难。其形成原因：静脉内有狭窄、静脉扭曲、导丝进入细小静脉、扩皮粗暴、导丝入皮肤处的皮下筋膜未完全切开、动脉鞘扩张不理想、导丝进入过深比如三尖瓣、导丝未在血管内等原因。
3.关于扩张管的使用：一般情况下，只需要将皮肤穿刺点入口与静脉入口之间的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、动脉鞘、静脉壁适当扩张即可，如果为单腔导管不扩张。不宜扩张过深，以免造成血管损伤。在每次扩张前及扩张后都需要来回滑动导丝确认导丝活动度顺滑。
