让我们通过这个病例，了解颈动脉窦综合征。
作者：余医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
一、这位患者术中遭遇了什么？
患者，女，60岁。因头晕、吐词不清20余天加重1周入院。既往体健，无特殊病史。心电图及实验室检查正常，头颅CT示：左颞部占位性病变。拟行：左侧颞叶占位性病变切除术。术前半小时肌注lumina0.1，Atroping0.5mg。
患者入手术室后行EKG、Bp、SpO2监护，左侧桡动脉穿刺直接测压。气管内插管，静吸复合全麻。病人取仰卧位，头向右轻侧后固定。麻醉效果好，生命体征稳定。
待病变切除，术野止血后，术者希望能短暂按压双侧颈静脉，一过性升高颅内压，以观察术野止血是否彻底。麻醉医师遂用双手食指于颈两侧中部稍用力向颈椎方向按压约10s后立即松开。于松开即刻发现：患者心率自80bpm骤降至30-40bpm，血压自/70mmHg左右骤降至40/20mmHg，继而更低。经过积极处理，心率稳定bpm左右，血压渐平稳至按压前水平。从按压颈部到循环稳定，前后持续约10-15min。
急查电解质血气示：Na＋mmol/L，K＋3.2mmol/L，Ca2+1.09mmol/L，Hbg/L，PH7.，PaCO.5mmHg，PaOmmHg，HCO3-23.3mmol/L，BE–1mmol/L。手术继续进行，术毕带气管导管送ICU行机械通气。4h后拔出气管导管，由ICU安全返回病房。术后14天患者病愈出院。
二、患者术中遭遇了血压感受器反射之一：颈动脉窦反射
血压感受器反射（主动脉弓及颈动脉窦反射）：当动脉血压升高或有外力作用时，动脉管壁被牵张，压力感受器发放的神经冲动也就增多，冲动沿窦神经、舌咽神经等传入神经到达心血管调节中枢，通过中枢机制，使心迷走张力加强，心交感和交感缩血管张力减弱。导致心率减慢，心输出量减少，外周血管阻力降低，动脉血压下降。与此同时，出现呼吸的抑制；而当血压下降时，则反射性引起心率增快、血压回升和呼吸的兴奋。
这种由颈动脉窦与主动脉弓感受血压变化引起的反射分别称为颈动脉窦反射和主动脉弓反射，统称压力感受器反射，又称减压反射。在正常状态下“减压反射”是使血压保持在较低水平的重要机制。在浅麻醉状态下，颈动脉窦或主动脉弓受到手术牵拉或压迫时，常可引起减压反射。在清醒病人甚至导致晕厥。这在洋地黄化的病人更为明显，往往引起血压骤降，脉搏变慢，心律不齐或心搏骤停，呼吸变浅或暂停，有时还出现抽搐等征，临床上称为颈动脉窦综合征，手术时应注意防止。
三、颈动脉窦反射临床运用的利与弊
颈动脉窦位于颈内动脉和颈外动脉汇合处，在其血管外膜下分布有感觉神经末梢，称为动脉压力感受器(bororeceptor)。感受血管壁的机械牵张程度。对该处给以轻微压力即有可能引起“减压反射”。“减压反射”存在明显的个体差异，曾有人报道“臂丛阻滞麻醉中发生颈动脉窦综合征1例”，即肌间沟快速注入20ml局麻药压迫颈动脉窦所致。
因大脑血供丰富，手术野不易止血，低血压状态下止血往往不彻底。一旦血压升高，术野又会有较多渗血，因此术者一般要求在止血后患者血压有一定幅度升高，以观察止血是否彻底。
较为简单的方法是：短暂压迫双侧颈静脉，从而使颅内压一过性升高，观察术野渗血是否增加。有术者自己操作不告知麻醉医师，有的术者因操作不便让麻醉医师操作。然而，术中压迫双侧颈静脉时，因视线不清、操作空间狭小难以准确定位，极易误压双侧颈动脉窦，致颈动脉窦综合征。
在本病例中，患者双侧颈动脉窦受压达10秒钟之久而未发生心搏骤停，一方面因为颈静脉受阻，回心血量减少引起的反射性调节心率增快，另一方面实属侥幸。
通过此病例作者认为，术中盲目按压颈静脉而求得增加颅内压的做法十分危险，应予以摒弃。可采用其它方法代替，如减浅麻醉或用血管活性药物升压，皆可达此目的。此外，采用颈动脉窦按压(carotidsinusmassage,CSM)操作要慎之又慎。
颈动脉窦按压(carotidsinusmassage,CSM)最早是一种原始的主观操作，用于治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）和顽固性呃逆，现在日渐增多地被用作一种诊断试验，识别下跌倒地和晕厥的发生原因。
CSM的操作方法为：病人取卧位或半卧位，以免发生晕厥，头后仰并转向一侧。操作者用第2、3、4三指在约于甲状软骨上缘水平摸及颈动脉搏动明显处，向颈椎方向按压，先按压右侧，因此侧较敏感，若无效，应改压左侧，切不可双侧同时按压，每次不宜超过5-10s，一次无效，数分钟后可重复进行。按压时令病人作Valsalva呼吸动作可增强效果。按压期间应进行心电监护，一旦心率减慢则立即停止。同时应备有急救药品，如阿托品、肾上腺素、利多卡因等，如有心跳停搏，当即心前叩击和按压，如无效则注射阿托品以缓解迷走神经张力。
CSM的禁忌证：应先检查颈动脉，如发现有杂音提示有颈动脉狭窄或主动脉硬化，不宜使用。有脑血管病变或年龄超过75岁者禁用。对前列腺肥大、青光眼患者以及有窦房结和房室结病变者慎用。
CSM的并发症：少见，较严重的有脑血管意外，常见脑血栓形成，多发生于脑血管硬化者。偶有心跳停搏、室速、室颤。
余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。
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