NEJM综述外周动脉疾病的诊疗进展
外周动脉疾病（PeripheralArteryDisease，PAD）通常是指除冠状动脉和颅内动脉之外的各种动脉病变。PAD最常见的病由于动脉粥样硬化，其他病因还包括动脉管壁的炎症性病变（如血管炎）和非炎症性病变（如肌纤维发育不良）。临床最为常见的PAD类型是累及肾下主动脉及下肢动脉的动脉粥样硬化病变。
来自美国梅奥诊所的Kullo教授在近期的NEJM杂志上发表了一篇该类PAD最新临床诊疗进展的综述。让我们一起看一下。
流行病学
AD在美国最少有万患者，而在世界范围内已超过2亿患者。在美国，PAD患者每一年住院总费用超过亿美元，随着人口年龄的增长，这1数字仍将上升。吸烟和糖尿病是PAD最显著的危险因素，炎症指标、血栓标记物、脂蛋白及同型半胱氨酸水平增高和慢性肾脏病也与PAD相干。
AD在男性和绝经后女性中的得病情况类似，但是典型的间歇性跛行症状在男性中更加多见。PAD具有遗传偏向，有PAD家族史的患者病发风险可增加1倍。但与冠心病不同，目前仅发现少数影响PAD遗传易感性的基因变异。
半数以上的PAD患者合并冠心病及脑血管疾病。PAD患者每一年心血管死亡事件、急性心肌梗死及缺血性卒中的总发病率高于冠心病患者（5.35%：4.52%）。PAD患者4年内产生不良肢体转归（包括症状恶化、外周血管重建、截肢等）的比例达26%。踝肱指数（ABI）≤0.9的PAD患者死亡率是ABI在1.11～1.40之间的PAD患者的2倍。
筛查
美国预防服务工作组（USPSTF）不推荐常规进行ABI筛查，理由是当前尚缺少足够证据表明初期筛查能使患者的危险因素得到有效诊治并取得良好预后。美国心脏病学会及美国心脏协会（ACC-AHA）指南推荐对高风险人群进行筛查，如65岁以上人群、50岁以上存在吸烟或糖尿病的人群。
症状及体征
AD患者可表现为无症状、典型的间歇性跛行（受累血管远端肌群运动时产生的不适）或非特异性的腿部不适（非典型的间歇性跛行）。部份患者可出现急性或慢性的严重肢体缺血。
体征包括脉搏减弱、血管杂音、抬高下肢出现苍白、毛细血管再充盈时间延长、营养改变等。严重肢体缺血的患者常存在静息痛，体查可见脚指溃疡或坏疽。
非侵入性检查及血管造影术
主要包括节段性动脉压及ABI的测定、连续多普勒波形分析。图1为丈量节段性动脉压，袖带放置于腿部3～4处位置。取双侧上臂收缩压丈量值较高的一侧计算节段血压指数（该节段动脉收缩压/肱动脉收缩压）。ABI计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压的比值。静息状态下ABI≤0.9时斟酌存在PAD。
两个相邻节段血压下落超过20mmHg时，斟酌血流动力学存在明显狭窄。连续多普勒波形有助于定性分析动脉血流情况，通常情况下波形为三相信号或双相信号，如果出现下降的双相信号或单相信号，斟酌血流动力学存在明显狭窄。多普勒超声可提供外周动脉粥样硬化斑块的情况，并评价血管重建后支架及移植物的通畅情况。
图1下肢动脉节段性测压与连续多普勒波形分析
其他检查包括平板运动实验（检出初期病变并丈量无痛行走距离、最大行走距离）、趾肱指数（TBI，适用于下肢血管中膜钙化严重的患者）、经皮氧分压测定（适用于严重下肢缺血患者的组织氧合状态评估）。
CTA、MRA及血管造影均适用于拟行血管重建的症状性PAD患者。CTA的优点是运用广泛、扫描时间短、可出现高分辨率的三维重建成像，缺点是需要使用造影剂、对严重钙化或远端小血管可能显示不清。MRA可以避免放射线的使用并提供良好的空间分辨率，但技术难度较CTA大，且不能应用于携带某些金属及电子植入物的患者，慢性肾脏病患者使用含钆磁共振成像比较剂可增加肾源性系统性纤维化的病发风险。
诊断标准及流程（见图2）
1.疾病诊断：ABI正常范围为1.00～1.30，0.91～0.99为边沿下降，1.30～1.40为边沿升高。当静息ABI≤0.9时，和静息ABI正常但运动后ABI≤0.9或ABI降幅≥20%时，斟酌患者存在PAD。ABI＞1.4代表血管壁弹性下降，此时应丈量患者足趾动脉收缩压及趾肱指数（TBI）。
2.疾病严重程度：轻度为静息或运动后ABI≤0.9；中度为静息ABI≤0.7或运动后ABI≤0.5；重度为静息ABI≤0.5或运动后ABI≤0.15。
3.病变部位：分为近端病变（主-髂动脉病变、股-腘动脉病变）、远端病变（膝下动脉病变）和多节段病变（包括近端病变和远端病变）。
4.行动能力：平板运动实验中丈量无痛行走距离及最大行走距离。
5.组织氧合状态评估：通过经皮氧分压测定评估缺血创面的愈合潜力和截肢的潜伏部位，同时评估患者是不是合适接受高压氧及间歇气压疗法。
6.是不是伴随其他动脉粥样硬化性血管疾病：冠心病（运动期间心电图显示心肌缺血）、锁骨下动脉疾病（双侧血压相差12mmHg）。
图2.外周动脉疾病的诊治流程
医治目标
AD的主要医治目标包括下降患者心血管事件的病发风险、改良患者的运动能力及保存肢体。
1.心血管危险因素的医治
（1）高脂血症
指南推荐对动脉粥样硬化疾病的患者采取高强度他汀类药物医治，使低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）平均下降50%以上，但指南并未设定LDL-C的医治目标值。
研究显示，服用辛伐他丁的PAD患者随访5年后发现其心血管事件的病发风险较服用安慰剂的PAD患者下降25%，该病发风险与无PAD患者类似。服用他汀类药物的PAD患者产生不良肢体转归（包括症状恶化、外周血管重建、截肢等）的比例也较未服用者低18%。
（2）高血压
血压的控制目标存在争议。近期研究显示心血管高危患者的收缩压应控制低于mmHg。当前尚缺少在PAD患者中比较两类降压药物疗效的临床研究。一些研究显示，ACEI类药物能够下降PAD患者的心血管事件病发风险。如有需要，β受体阻滞剂也可安全用于PAD患者。
（3）糖尿病
糖尿病的医治并不能下降心血管事件的病发风险，但可以下降微血管病变及神经病变的病发风险。特别在合并糖尿病的PAD患者中，糖尿病足溃疡是影响患者健康的不良转归。由于强化降糖医治可能增加心血管疾病患者的死亡率，糖化血红蛋白的目标值应根据患者年龄、糖尿病病程和合并症等方面进行制定。推荐患者进行恰当的足部护理、足部逐日例行检查、皮肤病变及溃疡的准确评估等。
（4）戒烟
已戒烟的PAD患者在死亡、疾病进展、严重下肢缺血、截肢、急性心肌梗死、脑卒中及下肢动脉旁路移植术后血管闭塞等方面的病发风险均低于未戒烟者。心理咨询和运用辅助药物（瓦伦尼克林varenicline、安非他酮bupropion及尼古丁替换医治）都可能提高戒烟的成功率。
（5）抗血小板药物
症状性PAD患者需接受阿司匹林抗血小板医治（逐日75-mg）。阿司匹林虽不能下降PAD患者心血管事件的病发风险，但能显著下降非致死性卒中的病发风险。阿司匹林不能改良ABI≤0.95的无症状PAD患者的预后。
在一项以缺血性卒中、急性心肌梗死及心血管相干死亡为复合终点的的临床随机对比实验中，在下降症状性PAD及其他动脉粥样硬化性血管病患者的复合终点风险方面，氯吡格雷（逐日75mg）比阿司匹林更加有效。有症状但出血风险不高的PAD患者可采用双联抗血小板医治。
沃拉帕沙（Vorapaxar）是蛋白酶激活受体-1（PAR-1）拮抗剂，主要是通过竞争性地结合血小板表面的PAR-1从而拮抗凝血酶介导的血小板活化反应。沃拉帕沙可下降动脉粥样硬化性血管病患者的心血管事件及缺血性卒中风险，但增加患者的出血风险（包括颅内出血）。沃拉帕沙可下降PAD患者的急性下肢缺血及外周血管重建的风险，因此被批准用于无卒中史的PAD患者。
与单独使用阿司匹林相比，联合使用华法林及阿司匹林不能显著下降心血管事件病发风险，且明显增加出血风险，因此不推荐运用华法林。
2.改良患者运动能力
AD患者的ABI与运动能力呈中等度相干。致使PAD患者运动能力差的缘由是多因素的，如冠心病、呼吸系统疾病及退行性关节炎等。改良患者运动能力的医治策略包括运动疗法、药物医治、血运重建等。
（1）运动疗法。
当前间歇性跛行的运动疗法一线方案是每周最少3次，每次30～60分钟，每一个疗程不少于12周。在一项针对正在接受药物医治的主髂动脉病变患者的临床试验中，随访6个月的结果显示，监管下的运动疗法平均最长行走时间优于支架置入（5.8min：3.7min），但支架置入的患者生活质量更好。
（2）药物医治
西洛他唑是一种磷酸二酯酶抑制剂，具有抗血小板及血管扩大作用。与安慰剂比较，西洛他唑可提高患者最大行走距离近25%。西洛他唑的副作用包括心动过速、腹泻、增加出血偏向，禁忌症为射血分数低及心衰患者。
萘呋胺酯（Nafronyl）是一种5-羟色胺拮抗剂，能抑制血小板聚集。由于其医治效果可能优于西洛他唑，欧洲已批准用于间歇性跛行的医治。与安慰剂比较，阿托伐他汀（每天80mg，延续运用12个月）可能略微延长无痛行走距离，但不延长最长行走时间。
3.血运重建（图3、图4）
血运重建适用于以下患者：经运动及药物医治症状不改良、预期经血运重建后症状可获得改良、未合并其他影响运动能力的疾病（如心衰、肺部疾病等）。另外，血运重建也适用于拟行保肢的严重下肢缺血患者。血运重建的策略应根据患者意愿、解剖条件、适合的供血动脉及手术风险等因素进行个体化设计。
监管下的运动疗法可作为血运重建的有效辅助医治措施。研究表明，接受腔内血运重建+运动疗法的患者随访12个月后最大行走距离优于仅接受运动疗法的患者（m：m）。
主髂动脉腔内成形术+支架置入术具有较高的技术成功率（近96%）及3年通畅率（近82%）。应尽可能避免在股总动脉处放置支架，以防生物力学因素致使的支架折断，并为未来可能的腔内医治保存穿刺入路。
股浅动脉的血管腔内医治有较高的再狭窄率，药物洗脱支架及药物涂层球囊等抑制再狭窄的医治手段正接受临床评估。不推荐对单纯膝下动脉病变的间歇性跛行患者进行血管腔内医治。对置入药物洗脱支架的患者，应给予双联抗血小板医治最少30天或更长时间。
图3.下肢动脉的解剖及腔内医治
一旦血管腔内医治失败或是不具有解剖条件，需斟酌实施血管旁路移植术。主动脉-股动脉人工血管旁路术常用于医治主髂动脉病变，5年通畅率可达90%。对不能耐受该术式的患者，腋股动脉旁路术联合股股动脉旁路术可以避免阻断腹主动脉。股总动脉病变可采用动脉内膜切除术，该术式常同时联合血管腔内医治。
腹股沟以下血管病变首选大隐静脉作为血管移植物。如果膝上腘动脉作为远端吻合的血管且血运良好时，也可采用股腘动脉人工血管旁路移植术。膝下动脉病变和严重下肢缺血的患者可采用股动脉-胫后动脉旁路移植术。
外科血管重建术后是不是需抗凝医治目前暂缺乏指南意见。研究结果显示，在腹股沟以下病变接受血管旁路移植术的患者中，静脉移植物采取华法林医治的通畅率高于阿司匹林，而人工血管移植物采取阿司匹林的通畅率更高。膝下病变的人工血管移植物首选双联抗血小板医治。
对运动能力受限的PAD患者，术前应检查其是不是同时存在冠心病，并仔细评估冠心病的严重程度。接受外科血运重建的PAD患者行预防性冠状动脉血运重建并没有临床获益。
图4.外周动脉疾病的外科血运重建。
随访
应了解患者对运动医治及药物医治的允从性，并评估患者运动能力的改良情况。已接受血运重建的患者应检查支架及血管移植物是不是通畅。外科血管重建术后移植物再狭窄应再次接受开放或腔内手术医治，以防移植物产生闭塞。
亟待解决的临床问题
目前需要比较药物+运动疗法与血运重建医治、比较腔内手术与开放手术的随机对比实验，尤其是针对膝下动脉病变的临床研究。需要研究无症状、合并其他心血管疾病或是存在严重管壁钙化、血管弹性下降的PAD患者的最好医治策略。
新型抗凝药及抗血小板药在下降PAD患者心血管风险中的价值、血运重建术后抗凝医治的价值、份子医学及再生医学对重度PAD患者的医治价值也有待于进一步研究。
本文由丁香园普外频道学术焦阳编译
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