大家还记得10月初的案例么？让人闻之胆颤的猝死，到底是谁撕裂他的大动脉？先来回顾一下病例吧~
（回复“坚果2”可查看原案例推送；回复“坚果1”可查看第一期案例“妊娠剧吐继发的Wernicke脑病”）
患者男性，41岁，某公司外籍职员。因撕裂样胸背部疼痛伴右下肢麻木无力6h急诊入院。既往有高血压与高血脂史，此次发病前正在公司开高层紧急会议，突发胸背部剧烈疼痛，站起时右侧下肢麻木无力，医院就诊，当时查体发现血压/mmHg，心电图示窦性心动过速；胸椎CT显示胸椎正常；白细胞计数18╳/L，中性粒细胞87%，血红蛋白g/L；肌酸激酶U/L，肌酸激酶MB亚型68U/L，肌酸激酶MM亚型U/L，肌钙蛋白I（TnI）0.01μg/L；肌酐μmol/L。
医院使用硝酸甘油控制性降压并带药转来本院急诊。体检：体温37.9℃，呼吸24次/min，血压/50mmHg。患者平卧位，神志清楚，痛苦面容，全身湿冷。双肺呼吸音清，心率次/min，律齐，心前区可闻及舒张期泼水样杂音。腹软，无压痛。双上肢肌力V级、痛触觉正常，右下肢针刺感觉消失，右下肌力0级，左下肢肌力V级，感觉正常，双侧巴彬斯基征未引出。入院即行紧急胸腹CT增强检查，见下两图。CT检查结束时患者突然出现胸闷、呼吸困难、咯出大量粉红色泡沫样痰，血压骤降至0，经抢救1h无效死亡。
大多数同学都选择了“急性主动脉夹层StanfordA型”，恰好也是本周内科课的讲授内容，我们一起来看看老师的参考解答，复习一下相关知识：
选择题（可多选）标注红色为参考答案，不称作“标准答案”，同学们也可提出不同意见进行讨论。
1.该患者的诊断是：
A.急性主动脉夹层StanfordA型
B.高血压病
C.冠心病并发急性左心衰
D.高血压病并发急性左心衰
E.主动脉瓣关闭不全并发急性左心衰
▲主动脉夹层的DeBakey分型和Stanford分型。StanfordA型指夹层病变累及升主动脉，而不论其起病位置，也称“近端型”。（图片来自人民卫生出版社《八年制内科学第二版》）
2.主动脉夹层的主要治疗措施应包括：
A．镇痛镇静
B．止血治疗
C．降压治疗
D．血液透析
E．手术治疗
3.该患者病变累及的主动脉分支包括（3~5题的分析见简答题）：
A.右侧头臂干
B.右髂总动脉
C.左冠状动脉主干
D.右冠状动脉主干
E.右肾动脉
4.是谁撕裂了他的大动脉：
A.遗传异常
B.无名原因
C.公司会议
D.动脉粥样硬化
E.显著的高血压
5.患者口吐粉红泡沫样痰与死亡的可能原因：
A.急性心肌梗死导致的急性左心衰竭
B.主动脉夹层导致的主动脉瓣关闭不全与左心衰竭
C.乳头肌功能不全导致的二尖瓣反流
D.严重低血压
E.严重高血压
简答题（以下分析供同学们参考）
1.主动脉夹层的主要预防措施
主动脉夹层患者绝大多数伴有高血压，发作前常有各种应激或用力导致的血压急剧升高，高压撕裂并使血液进入主动脉壁的部位常发生于血管壁的粥样斑块与正常内膜的交界处，因此防止主动脉夹层最主要的措施应包括控制高血压和粥样硬化，尤其是应重视防治高血压，减少各类应激，综合防控。
2.请描述该患者主动脉夹层所涉及的各解剖部位
此患者主动脉夹层累及的血管及依据：
①胸背剧烈疼痛、心前区舒张期泼水样杂音、右下肢感觉与运动障碍、CT血管造影检查显示升主动脉扩张及降主动脉夹层影（图1A及1B，分割真腔与假腔的主动脉壁为图1B主动脉狭长暗区），表明夹层累及升主动脉与降主动脉全长直至右侧髂总动脉（髂动脉是供应下肢的血管，下肢肢体瘫痪表明累及髂动脉导致下肢缺血）、升主动脉受累扩张导致主动脉瓣关闭不全；
②其他可能累及的动脉包括肾动脉，依据为肌酐升高及CT双肾灌注不足尤其是右侧肾脏灌注显著减少（图1B）；
坚果君
Tips:对于第二点，在读图时请注意左右肾脏的影像有显著不足，右侧肝脏下面的肾脏显影很淡，说明供血显著减少，结合临床这个患者从上到下主动脉撕裂范围很大，累及肾动脉开口是非常常见的。很多情况下要对比地观察和学习。
③临终前突然出现呼吸困难并咯出大量粉红色泡沫样痰，提示供应左心的血压急剧减少即左侧冠状动脉主干受累，CT显示左冠脉主干血管影显著增宽（图1A），可能为假腔压迫左冠脉主干导致左心供血急剧减少形成左室功能不全与肺水肿，主动脉反流亦可能加重左心衰与肺水肿。
?关于第①点中提到的“升主动脉扩张”和第③点中的“左冠脉增宽”大家是怎么解读图像的呢？正常的矢状位胸腹部CT图资源蛮少，但结合解剖图谱，将主动脉宽度和左室内径相比，可看出主动脉和冠脉都增宽~~结合临床主动脉反流杂音（假若没有听到杂音，那么宽的主动脉情况下主动脉瓣也不可能关闭完全）、肺水肿症状可推论心肌负荷过重与缺血导致急性左心衰竭。
▲正常心：胸肋面观。示升主动脉与左冠状动脉。（摘自人卫《奈特人体解剖彩色图谱》第三版）
▲左心房、左心室与主动脉。（摘自人卫八年制《系统解剖学》第二版）
坚果君
根据后台回复和选择题情况，童鞋们可能很容易考虑到升主动脉、降主动脉，但右髂总、肾动脉、左侧冠状动脉主干容易被遗漏~心血管的病例蛮复杂，读图难度也不小，建议同学们可以再查阅相关资料加深理解，多多讨论~
案例来源：
车在前、陈红，钱桂华，等。病例：谁撕裂了他的大动脉.中华高血压杂志；23（3）：-
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陈红教授：现任上海交通大学医学院药理学教研室教授、教学主任；上海市药理学会心血管药理专业委员会主任委员及药理学教学专业委员会副主任委员。车在前副主任医师：博士毕业后一医院急诊和重症监护等临床一线，有较为丰富的临床实践经验。尤为擅长急诊常见疾病、发热，胸痛，腹痛、危重病诊治等。来一颗坚果
来一次思维的碰撞
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