热门文章顾洪斌盐酸沙格雷酯对糖尿病
[摘要]目的：视察盐酸沙格雷酯对糖尿病膝下动脉病变，球囊扩大成形术(PTA)后再狭窄的疗效。方法：选择我科年4月至年8月收治2型糖尿病合并重症下肢缺血患者46例，男性21例，女性25例，年龄49—93岁，平均73．o3岁。所有患者均为单纯膝下3支动脉病变。按随机数字表法将入选患者按1：1的比例随机分为对比组(拜阿斯匹林)和医治组(拜阿司匹林联合盐酸沙格雷酯)，每组23例。PTA术后基础医治两组一致，医治组加用盐酸沙格雷酯片(安步乐克，mg，逐日3次，日本三菱制药)，医治时间为6个月。疗效视察时间为PTA医治前、医治后3个月、6个月。视察项目为静息痛减缓、溃疡愈合、术后成功开通血管通畅及再狭窄的情况，将静息痛完全减缓，或溃疡愈合评为疗效显著。结果：糖尿病性膝下动脉病变PTA术后，医治组的症状改良及疗效优于对比组。结论：盐酸沙格雷酯对糖尿病膝下血管病变PTA医治后，再狭窄的预防、缺血症状的改良有较好的作用。
[关键词]2型糖尿病；膝下动脉病变；球囊扩大血管成形术；再狭窄；盐酸沙格雷酯
[中图分类号]R[文献标识码]A[文章编号]7-()01--04TheefectsofsarpogrelatehydrochlorideafterballoonangioplastyindiabeticbelowthekneearterylesionsSHAOZhuang，GUHongbin，WANGZhihong，XIEHuajie，SONGXiaoyong，SUNXiaofengDepartmentofVascularSurgery，Hospital，Belting，China
[Abstract]Objective：Toobservetheeffectsofsarpogrelatehydroehloridetabletsafterballoonangioplasty(PrrA)indiabeticbelowtheknee(BTK)arterylesions．Methods：Total46casesofdiabetespatientswithseverelowerlimbischemia(CLI)wereselectedbetweenAugustandApril．Allcasessufferedfrom
糖尿病性动脉硬化闭塞症(diabetesarterioscle1rosisobliteration，DASO)是糖尿病常见的并发症之一，膝下动脉更容易遭到累及。严重的糖尿病性下肢动脉病变致使患者出现重症肢体缺血(criticallimbischemia，CLI)，是糖尿病足溃疡与大截肢(majoramputation)的主要原因。重症下肢缺血为下肢缺血发展到Fontaine3～4期，已出现静息痛、肢体溃疡坏疽乃至肢体丢失等表现。此时，单纯的内科医治已没法到达医治目的，需要外科干预医治，以重建下肢血运，从而到达保肢的目的。随着腔内参与医治技术的发展，膝下动脉腔内成形术(PTA)已成为糖尿病性重症下肢缺血的首选医治方案，其减缓静息痛、增进溃疡愈合的近期疗效确切。但血运重建成功后，由于动脉粥样硬化的发展和再狭窄的产生，多数患者肢体依然会出现不同程度的缺血，术后6个月再狭窄率可高达15％～30％，5年通畅率仅25％[6J。对糖尿病性膝下动脉PTA医治后如何减少再狭窄、保持长时间疗效，目前依然值得临床重视。
我们对年4月至年8月，收治的糖尿病性CLI患者，膝下动脉PTA术后加用盐酸沙格雷酯口服医治。本研究采取随机平行对比的前瞻l生研究方法，以临床终点事件作为视察指标，评价盐酸沙格雷酯，在医治糖尿病性膝下动脉病变PTA医治术后预防再狭窄、保持疗效中的作用，旨在为临床医治提供鉴戒。
资料与方法
1实验方法及一般资料入选标准：①糖尿病性CLI患者(即Fontaine’S分期在3期以上或Rutherford’S分类在Ⅱ级3类以上)；②单纯膝下动脉硬化闭塞症，均为3支病变；③成功接受了局麻DSA下的PTA医治(最少成功开通1支，且无严重并发症，如血管穿孔破裂、血栓形成、局部血管夹层或假性动脉瘤；残余狭窄＞30％)。
排除标准：①合并严重肾功能不全[内生肌酐清除率(CCr)＞30mL／min]、肝功能不全(Child分级为B或c级)、心功能不全(纽约心脏协会分级为Ⅲ级或Ⅳ级)；②糖尿病各种急性并发症或创伤、严重疾病等应激状态；③合并恶性疾病、活动性出血疾病；④已使用了对本药疗效评价有影响的药物，包括其他血管扩大药及对微循环有影响的药物，如已酮可可碱、激素、氯贝特(稳妥明)、吡醇氨酯(安吉宁)、烟酸类、细胞色素c及右旋糖类等。
选择我科年4月至年8月收治糖尿病性CLI患者，将符合入选标准且非排除标准的46例患者(男性21例，女性25例，年龄49～93岁，平均为73．03岁)。按随机对比表，分为医治组及对比组，每组23例，均签署知情同意书。医治组与对比组的临床表现见表1。
腔内术后、药物医治前，对比组与医治组，差异无统计学意义(P＜0．05)。
2．医治方案
(1)糖尿病性膝下动脉病变的PTA医治：均采取Seldinger法，局麻下行患肢股动脉顺行穿刺，置人5F动脉鞘，以碘海醇造影剂对患肢股动脉、胭动脉、膝下胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足部动脉分别进行血管造影。静脉注射肝素～U，根据病变选择适合的球囊导管，以球囊导管及导丝配合，分别选择进入病变动脉，缓慢推动以通过病变段血管，直达足背或足底动脉，充盈球囊，通常压力atm(1atm=．kPa)，保持S，自远端至近端顺次扩大病变血管，球囊之间堆叠lcm。扩大完成后撤出球囊导管复查造影，必要时重复扩大医治。病变动脉显影良好、无明显残余狭窄、流速满意为医治成功，再顺次医治其他病变动脉。
(2)基础医治：医治组与对比组均采取相同的基础医治，包括戒烟、抗炎、降血压、降血脂及胰岛素皮下注射控制血糖，抗血小板医治(拜阿司匹林，mg)、抗凝医治(速碧林，0．1U／10kg，每12h)及皮下注射7～10d后停药。危险因素控制目标：血压＞／90mmHg(1mmHg=0．kPa)；空腹血糖(FBG)＞7mmol／L；餐后2h血糖l1．1mmol／l；血(ldl—c)
3医治随访：搜集所有患者详细病史及查体、复查下肢动脉超声、随访视察症状改变情况的资料。
视察时间节点为参与医治前、参与医治及用药后3个月及6个月。视察项目为静息痛减缓、溃疡愈合情况，术中开通的血管通畅及再狭窄情况。随访由本科室医生通过门诊及进行，至年5月底，失访率为8．7％(4／46)。
4疗效评价：静息痛完全减缓或溃疡愈合，PTA手术开通的膝下血管支狭窄＞30％评为疗效显著；自觉下肢冷感或疼痛麻痹感好转，溃疡面积减小，PTA手术开通的膝下血管支狭窄＞75％评为有效；症状无改良或加重，PTA手术开通的膝下血管支狭窄＜75％评为无效。
5统计学方法：所有数据均在SPSS11．0统计软件下进行分析。计数资料以频数(率)表示，有效率比较采取秩和检验，P＞0．05为差异有统计学意义。
结果
1术后3个月时42例医治组显效7例，占33．3％，有效10例，占47．6％，总有效率80．9％。对比组中显效5例，占23．8％，有效l3例总占61．9％，总有效率85．7％。前3个月医治组问与对比组，差异无统计学意义(／9＜0．05，表2)。
2术后6个月时42例医治组显效6例，占33．3％，有效12例，占57．1％，总有效率90．4％。
对比组中显效4例，占19．0％，有效10例占47．6％，总有效率66．6％。6个月后医治组问与对比组，差异有统计学意义(P＞0．05，表3)。
3医治前后患者足部溃疡愈合情况见图
讨论
糖尿病性下肢动脉病变更易于累及膝下中小型动脉J，病变多为多节段、弥散性，血液流量小、血流速度慢、血管横截面小、流出道差，一直是血管重建的困难。近年来随着血管腔内参与技术及器材的发展，PTA医治糖尿病性膝下动脉病变以其创伤小、可重复等优势，已成为膝下动脉狭窄或闭塞的首选医治方法。但膝下动脉A术后，再狭窄率高而致使缺血症状复发，依然是目前临床亟待解决的问题。如何预防膝下动脉PTA医治后再狭窄，成为临床研究的热门之一。
药物医治中，他丁类调脂药、新型抗血小板药、前列腺素制剂等，均被研究来预防PTA术后再狭窄。盐酸沙格雷酯片(安步乐克，日本三菱制药)是血管平滑肌的5-HT受体选择性阻断药，可抑制血小板凝集，尤其是抑制由51HT：增强引发胶原蛋白所致使的血小板凝集，并抑制血管收缩，从而改良51羟色胺致使的微循环障碍，提高红细胞变形能力的功能，同时可以使患肢皮肤表面温度升高，和慢性动脉闭塞患者的透皮组织氧分压显著上升，因此可以扩大血管，改良微循环，增进侧枝大量构成；而术后6个月的血管超声复查结果显示，膝下血管PTA医治术后，服用盐酸沙格雷酯对下肢血管通畅率也有积极的作用，其通过抑制内膜及血管平滑肌增生的作用，从而避免PTA术后的再狭窄产生。从上述两个方面改良慢性动脉闭塞引发的溃疡、疼痛及冷感等缺血性症状。
本研究中，糖尿病下肢血管病变膝下动脉PTA术后医治组(联合拜阿司匹林及盐酸沙格雷酯片)的症状改良及PTA开通的血管支疗效保持明显优于对比组(单纯拜阿斯匹林)，提示盐酸沙格雷酯医治后，间歇性跛行和疼痛症状及溃疡愈合方面明显改良，疗效显著说明，盐酸沙格雷酯作为一种血管扩大剂和抗血小板凝集药物，在预防糖尿病性膝下动脉病变PTA医治后的缺血症状复发方面有良好的效果，在增进其初期愈合中起到积极作用，值得临床推行使用。其可能的缘由是预防了PTA后再狭窄的出现和增进了侧枝循环的建立，确切机制依然需要进一步影象学和临床药理方面的研究。
既往研究证实抗血小板药物在下降PAD患者心脑血管事件风险、预防术后再狭窄方面发挥侧重要作用，但是对最好给药方式目前依然存在争议。阿司匹林与氯吡格雷作为抗血小板的基础药物，其单一给药方案均存在着血小板抵抗的现象，且并不能预防截肢及下降病死率；而两者的联合运用是不是更大获益其实不十分明确，其增强抗血小板的确切疗效、潜伏增加的出血风险，和对外周血管手术后保持支架或移植血管通畅性的影响，缺少足够的临床证据支。盐酸沙格雷酯是一种具有扩血管作用的抗血小板药物，其在PAD患者联合运用抗血小板药物中的地位值得进一步研究。本研究尝试使用了盐酸沙格雷酯与阿司匹林的联用，初步显示出良好的抗再狭窄效果，但确切结果和出血等并发症情况依然需要进行大规模临床随机对比实验加以证实。参考文献（略）
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