作者：雷燕王洋
[摘要]
颈动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化发生发展的窗口，运用中医药治疗颈动脉粥样硬化，对防治全身动脉粥样
硬化及心、脑、肾等重要脏器的病理损害具有重要意义。本研究从中医对CAS病因病机的认识、中药复方、单味中药及中药提取物治疗CAS等几方面对中医药治疗颈动脉粥样硬化的研究进展进行了论述。
[关键词]颈动脉粥样硬化；中医药治疗；研究进展
颈动脉是人体重要的浅表动脉，其生理结构的特殊性使之成为动脉粥样硬化最易累及的大血管之一。颈动脉粥样硬化（carotidatherosclerosis，CAS）是动脉粥样硬化的典型特征。文献显示，CAS与冠状动脉疾病、脑血管疾病等关系密切[1-2]，颈动脉已成为观察全身动脉病理改变，特别是粥样硬化性改变的窗口[3-5]。西医常规治疗CAS的药物有他汀类降脂药及阿司匹林等，均存在一定的副作用。因此，探讨中医药对CAS的认识，了解其中医药治疗CAS的研究进展，对研发疗效确切的新药新方，有效的防治心、脑、肾等重要脏器的病理损害具有重要意义。
1.中医病因病机认识
祖国医学中没有与CAS类似的病名。从病因病机特点而言，本病属于中医“瘀血”、“痰浊”的范畴；从发病部位看，又与“脉痹”有一定的相似性；从症状而言，CAS加重时可出现头晕、头痛、晕厥等症状，故又可划分为“眩晕”“头痛”“厥证”等范畴。对于CAS的中医病因病机，主要有以下几种认识：或嗜食肥甘，损伤脾胃，运化失司，湿聚成痰，浸渍血脉，痰瘀交阻；或情志不畅，肝气郁结，气机阻滞，痰湿停聚；或中年以后，肾阳渐亏，肾阴不足，肾阳虚则气化不利，肾阴虚则不能濡润，日久痰湿凝滞，血行瘀滞，痰瘀互阻，胶结成块，形成CAS。总之，颈动脉粥样硬化的病机有虚实之分，虚者多为肾虚、气虚，实者则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞多见，而“血瘀、痰浊”之病机贯穿于本病的整个过程。
2.中药复方治疗
2.1活血化瘀
CAS，特别是CAS兼有动脉斑块者，为脉道中有形之邪，当代学者常以“血瘀”辨证，以活血化瘀为主要治则。复方丹参滴丸和血府逐瘀丸是中医经典活血方药，均为临床常见的治疗CAS的药物。曹铁生等[6]比较复方丹参滴丸和阿司匹林对CAS的疗效，6个月后，复方丹参滴丸组颈动脉内-中膜厚度（carotidintima-mediathickness，IMT）降低（P＜0.05），阿司匹林组无明显改变。李艳梅等[7]比较血府逐瘀丸和阿司匹林对CAS的疗效，6个月后，血府逐瘀丸组的IMT、斑块厚度、斑块面积明显减少，阿司匹林组无明显改变。通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎等）功擅活血通络，以络病理论为基础进行组方，是新兴的活血中成药，其治疗CAS的报道较多：张映琦等[8]以通心络治疗CAS，8周后，相对于维生素E胶丸对照组，通心络组颈内动脉血流速度增快，血流阻力降低（P＜0.05），血清总胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）降低，高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）升高（P＜0.01）；同是通心络治疗CAS的研究，韩召展[9]以洛伐他汀作为对照，3个月后，两组血脂均有显著下降（P＜0.05，P＜0.01），血浆内皮素（ET）降低及一氧化氮（NO）浓度升高（P＜0.01），通心络IMT显著降低（P＜0.05），洛伐他汀组无变化；任会远等[10]从氧化应激角度探讨通心络治疗CAS机制，干预3个月后，西药加通心络组IMT、氧化型低密度脂蛋白（oxidizedlowdensitylipoprotein，oxLDL）及丙二醛（MDA）较本组治疗前及单纯西药治疗组均下降（P＜0.01，P＜0.05）。有学者以活血力强的破瘀消症药治疗本病，如陈俊发[11]用大黄蛰虫丸治疗CAS，2个月后，斑块消退有效率为50％，优于肌醇烟酸脂片对照组（P＜0.01）；姜文锡等[12]以疏血通注射液（水蛭、地龙）联合阿司匹林治疗CAS，6个月后，联合用药组临床疗效总有效率显著高于阿司匹林组（P＜0.05），而且治疗组的某些炎性因子如高敏C-反应蛋白（hs-CRP），白细胞介素6（IL-6）水平与本组疗前及阿司匹林组比较均明显降低（P＜0.05）；黄琛等[13]观察蛭龙活血方对CAS并血瘀证患者的临床疗效，治疗组予蛭龙活血方加辛伐他汀，对照组予辛伐他汀，90d后，治疗组血瘀证候评分、hs-CRP和血液流变学水平明显好转，颈动脉血流动力学和IMT指标明
显改善（P＜0.05或P＜0.01）。
2.2?化痰调脂
CAS多见于血脂代谢异常的患者，与中医的“痰浊”病机密切相关。余虹等[14]以调脂胶囊（主要成分有红曲、山楂、泽泻、制何首乌、决明子等）治疗CAS有软斑块的患者，治疗6个月后，IMT变薄、斑块面积及厚度较疗前显著减小（P＜0.05，P＜0.01），而阿司匹林对照组各指标无明显改变。虽然CAS与“痰浊”病机密不可分，但单纯以祛痰化浊为治则者少，究其原因，可能与CAS病程迁延，又常见于中老年患者，或挟瘀，或挟虚，病机复杂有关，在治疗上也需顾及多方，综合考虑。
2.3?祛痰化瘀
“血瘀”“痰浊”是CAS的关键病机，“祛瘀化痰“治疗本病最为常见。李孝次[15]将CAS脑梗死患者随机分为治疗组与对照组，对照组给予肠溶阿司匹林和辛伐他汀口服，治疗组在此基础上加服涤痰逐瘀汤（半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加减），治疗6个月后，治疗组头晕、头痛、耳鸣、肢麻症状积分，AS评分、Crouse评分及斑块数较治疗前降低（P＜0.05），且低于对照组同期（P＜0.05）。陈美华等[16]以畅脉乐胶囊（主要成分为丹参、水蛭、郁金等）治疗CAS，6个月后，治疗组斑块数目，血流频谱最小流速、血流阻力指数均明显降低（P＜0.05，P＜0.01），而阿司匹林组治疗前后各指标无明显改变。王志强等[17]以化痰通络汤（石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、夏枯草、草决明、僵蚕、水蛭等）合并常规西药治疗CAS，重点考量药物对血管内皮功能的改善，治疗3个月后，化痰通络汤组内皮依赖性舒张功能（FMD）、一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）、超氧化物歧化酶（SOD）、内皮素（ET）均有所改善（P＜0.05）。
2.4?扶正祛邪
CAS病机复杂，临床常见“本虚标实”“因虚致实”、“虚实夹杂”，而“虚”又有肾虚、气虚等区别。王长垠等[18]从调节自由基代谢，抗氧化损伤角度阐述补肾中药治疗CAS的机制，以补肾汤（熟地、山萸肉、山药、龟板、制首乌、淫羊藿、肉苁蓉、当归、赤芍）干预CAS，3个月后，相对于对照组（舒降之联合阿司匹林），补肾汤组颈动脉平均斑块数量、平均斑块面积以及SOD活性、MDA含量均有明显改善（P＜0.05）。张琪等[19]以“补肾泄浊”为治疗原则，观察血脉通颗粒（淫羊藿、生首乌、黄芪、赤芍、葛根、泽泻）对CAS的作用，采用舒降之作为对照，6个月后，治疗组治疗后TG、LPa、ox-LDL、MDA、1型基质金属蛋白酶（MMP-1）明显降低，HDL-C、SOD明显升高（P＜0.05）。脑心通胶囊是临床常见的补气活血成药，相关治疗CAS的研究较多：韩锋[20]观察脑心通胶囊对CAS的作用，对照组予西医常规治疗，治疗组加用脑心通胶囊，疗程4个月，结果显示脑心通胶囊具有明显调节血脂、减小IMT、平均斑块数、斑块总积分的作用，与对照组比较差异显著（P＜0.05）；石刚等[21]则从抑制炎症反应等方面探讨了脑心通干预CAS的机制，疗程3个月，结果显示，相对于西药组，西药联合脑心通组不但超声学指标和血脂水平有所改善（P＜0.05，P＜0.01），而且血清炎症因子水平如hs-CRP、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）显著降低（P＜0.01）。
2.5?其他
随着对CAS研究的不断深入，近年来，现代医学提出了氧化应激、炎症反应等CAS病机学说。在这此基础上，结合中医理论，学者对中医药治疗CAS进行了创新性的探讨。在氧化应激理论的指导下，张九方等[22]比较抗氧化中药（主要成分为首乌）和绞股兰总甙对CAS的疗效，6个月后，抗氧化中药组TG、过氧化脂质（LPO）明显降低（P＜0.05，P＜0.01），绞股兰总甙组无明显变化。在炎症反应学说的提示下，李富玉等[23]提出了毒瘀互结的CAS病机理论，以解毒活血方（由大黄、血竭、茵陈、三七、川芎、葛根）治疗CAS，结果疗后IMT、Crouse积分、斑块面积、血流参数较显著改善，优于辛伐他汀对照组（P＜0.05）。与此同时，中医理论自身对CAS的认识也有所发展，如胡怀强等[24]提出血浊这一中医病理学概念，并在其指导下以化浊行血丸（荷叶、焦山楂、决明子、制水蛭、酒大黄、赤芍、路路通、虎杖、何首乌）治疗CAS，结果显示化浊行血丸具有安全显著的调脂、稳定斑块和抗动脉粥样硬化的作用；李史清[25]认为CAS具有火热一证，治疗以清热泻火法（基础西药联合葛根黄芩黄连汤），以非火热证组及其对证治疗作为对照，结果显示清热泻火法能显著减小颈动脉IMT、超声评分、斑块面积，明显降低TG、LDL，作用较非火热证组更为满意。
3.单味中药及中药提取物治疗
近年来发现不少单味中药或中药提取物具有治疗CAS的作用，如苦碟子、黄连素、红曲、银杏叶等。段明福等[26]以苦碟子注射治疗CAS，结果显示苦碟子对CAS斑块有溶解作用，尤其对软斑、易脱斑等危险程度较大的斑块效果最佳。顾承志等[27]用黄连素治疗伴有CAS的缺血性脑血管病，以氟伐他汀作为对照，4个月后，两组血清细胞间粘附分子（sICAM-1）、血清血管细胞粘附分子（sVCAM-1）、血清E-选择素（sE-selectin）均降低（P＜0.05），两组之间差异无显著性（P＞0.05）。唐永亮等[28]探讨血脂康（主要成分为降脂红曲）对脑梗死患者的CAS斑块和CRP的影响，治疗24周后，常规治疗联合血脂康组CRP、TC、TG、LDL-C明显下降，HDL-C明显升高，IMT和粥样斑块变小（P＜0.05）。程霞[29]用川芎嗪注射液配合常规治疗治疗高血压CAS斑块，对照组予以常规治疗，6个月后，治疗组治疗前后比较IMT变薄，斑块最大厚度（Tmax）变薄，横切面最大面积（Smax）缩小，颈动脉血流量增加，狭窄率降低（P＜0.05），对照组治疗前后差异无统计学意义。刘美霞等[30]观察大黄微粉对CAS的疗效，以洛伐他汀作为对照组，治疗6个月，观察患者IMT、内径、Crouse斑块积分、斑块超声声像病理学分型、颈动脉超声声像学分型、收缩期峰值流速（PSV）及舒张末期流速（EDV）的变化，结果大黄微粉组患者大多数指标的改善与洛伐他汀对照组相当，说明大黄能够抑制颈动脉粥样硬化斑块的发展。
现代学者还对蒺藜总皂苷[31]、虎杖苷[32]等中药单体或有效成分治疗CAS的疗效和机制进行了深入的研究，发现其作用机制多与调脂、改善血管内皮功能、调节细胞因子分泌等多方面有关。
4?展望
CAS病因病机复杂，中医药以“整体观念”和“辨证论治”为基础，在逆转CAS和改善临床症状等方面都取得了良好的疗效。然而，目前中医药治疗CAS的研究仍存在不足，主要表现在：（1）临床研究较多，相对应的基础研究匮乏；（2）临床研究中缺乏设计严谨的随机对照大样本实验；（3）相应的方药虽多，但其来源多为专家的临床经验，研发的规范性不尽如人意，直接影响到方药的推广应用。这就要求中医药工作者：一方面，积极开展相关的基础及临床研究，为中医药治疗CAS提供更加明确的理论依据和临床证据；另一方面，亟需创建相应的中药新药研究开发技术平台，特别是处方优化平台，以期为有效发挥中医药治疗CAS的优势，实现方药效益的最大化提供可靠支持。
[参考文献] （略）
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