年，“心在线”独家承办了长城会“第一直播间”访谈节目，在短短4天时间内邀请百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起回听专家们的真知灼见。
抗栓治疗是急性冠脉综合征（ACS）药物治疗的基石。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐突出。为此，“第一直播间”特邀《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》（以下简称“共识”）的发起人之一、首都医科医院急诊危重症中心聂绍平教授担任主持，与共识制订的医院心内科沈珠军教授、医院消化内科张杰教授，共同探讨此类患者的应对策略。
共议ACS抗栓合并出血的多学科应对策略原创-11-04潘欢心在线
年，“心在线”独家承办了长城会“第一直播间”访谈节目，在短短4天时间内邀请百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起回听专家们的真知灼见。
抗栓治疗是急性冠脉综合征（ACS）药物治疗的基石。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐突出。为此，“第一直播间”特邀《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》（以下简称“共识”）的发起人之一、首都医科医院急诊危重症中心聂绍平教授担任主持，与共识制订的医院心内科沈珠军教授、医院消化内科张杰教授，共同探讨此类患者的应对策略。
访谈要点
聂绍平教授出血并发症已成为阻碍ACS患者抗栓治疗获益的“拦路虎”。然而，ACS抗栓治疗合并出血的处理措施却十分有限，且面临诸多挑战，如治疗出血与缺血风险相互矛盾；出血常涉及不同部位出血，需多个学科协作；缺乏明确的指南或专家共识。在此背景下，我国著名抗栓治疗专家、医院韩雅玲院士、首都医院张澍田院长和本人共同发起，由中国医师协会心血管内科医师分会及其抗栓专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会、北京神经内科学会等学术团体，组织十余个相关学科的专家历时近一年编写本《共识》，期待《共识》的发表能为临床医生提供有益的、可借鉴的参考与指导。
抗栓合并消化道出血时，是否继续抗栓、是否采用急诊内镜治疗，以及急诊内镜治疗的时机如何把握，请张杰教授谈谈共识中的专家意见。
张杰教授抗栓治疗是一把“双刃剑”，在减少心血管不良事件的同时，增加出血风险。患者发生出血时，可根据BRAC评分，确定出血等级。轻微出血者，可暂时不停用抗栓药物，应用质子泵抑制剂（PPI）或内镜检查治疗；严重出血者，需停用抗栓药物，进行内镜介入治疗，出血控制以后可迅速恢复抗栓。当然，一级预防也很重要，动脉斑块情况、冠脉狭窄程度、高危风险评分、是否有溃疡病病史和幽门螺杆菌感染，以及年龄等因素，均可预估双联抗血小板治疗（DAPT）后出血并发症的发生风险。聂医院对出血之后的处理应用各种止血药，如云南白药、止血剂外用或口服止血药等，消化科对此是否有明确建议？张杰教授酚磺乙胺、注射用蛇毒血凝酶等全身止血药有栓塞的风险，不推荐作为一线用药。云南白药、凝血酶等局部用药，可作为辅助药物。非静脉曲张出血，提倡使用PPI类药物进行静滴或泵入治疗，在出血开始阶段应用72小时，即80mg推注后，以8mg/h静滴维持。静脉曲张出血，应用生长抑素及其类似物，如奥曲肽等药物控制出血。未做内镜检查、病史不明确的急诊患者发生消化道大出血，首选生长抑素和PPI联合治疗。聂绍平教授目前，内镜治疗有哪些方法能够止血，以及检查时间和适应证，请您谈谈共识及您的建议。张杰教授内镜不仅可直接观察出血，而且是一种确切有效的止血方法。应用止血夹可直接关闭出血血管；出血部位注射肾上腺素可暂时止血；热探头电凝可直接烧灼、凝固出血血管。另外，还可以在出血部位表面喷止血胶。内镜治疗致命性的出血者，不局限于12小时，应在稳定患者生命体征的同时尽早开展；非致命性出血者，可在出血12小时，甚至24小时，患者生命体征稳定后开展。聂绍平教授患者出血之后常面临着非常棘手的问题，是否停用双联抗血小板药物、怎样停用，这些往往需要多学科共同探讨。从心血管内科的角度，请沈珠军教授给大家谈谈这个问题。沈珠军教授抗栓治疗发生出血并发症时，应详细了解患者病史，进行全面评估，同时结合出血危及生命的严重程度来调整或停用抗血小板药物，以避免继续用药增加出血，或停药引起支架内血栓形成的风险。停药后5~7天血小板功能恢复，药物作用基本消失。恢复抗血小板药物时要考虑到完全止血或继续出血的可能性，应逐步恢复。消化道出血者，通常先加回氯吡格雷，后期根据再缺血的发生风险，考虑是否加阿司匹林。另外，采用DAPT评分系统，判断DAPT一年以后是否延长时间，以减少后期血栓事件。不过，有陈旧性心肌梗死、糖尿病、高龄等高危缺血风险的患者，延长DAPT虽获益，但也增加出血风险，因此，需要同时评估出血风险，权衡继续用药的利弊。聂绍平教授为减少出血风险，是否要采取一些预防措施？沈珠军教授从介入操作来说，改变穿刺方式可以减少出血风险，经桡动脉穿刺比股动脉穿刺更好一些，因为桡动脉较细，容易止血，而股动脉容易发生血肿和凶险的腹膜后出血。另一方面，既往有消化性溃疡或幽门螺杆菌阳性者，可用PPI进行预防治疗，避免长期DAPT时可能诱发的消化道出血。其他的预防措施也很重要，例如控制好血压和血脂。另外，老年人脑白质病变也可增加脑出血的发生，需要长期抗血小板治疗的高龄患者，如能做脑部磁共振或头颅CT检查，也有助于预防脑出血。聂绍平教授哪些患者可以提前进行PPI预防，请沈教授给大家介绍一下。沈珠军教授如果患者有幽门螺杆菌阳性、消化道溃疡出血病史等，应积极使用PPI预防治疗。但是，预防治疗多长时间既能避免PPI的副作用，又能减少消化道出血，尚需更多研究数据证实。聂绍平教授关于PPI预防的问题，现在很多国外指南提倡高风险患者可以长期与DAPT合并用药。PPI长期用药的安全性问题，请张教授给我们谈谈这方面的话题。张杰教授经过20多年的发展，PPI的药物种类已非常多。双抗过程中应用PPI药物时，要特别注意药物之间的相互作用。例如，氯吡格雷抗栓治疗时，应避免使用奥美拉唑等对CYP2C19影响较大的PPI，可用泮托拉唑、雷贝拉唑；若必须使用埃索美拉唑或奥美拉唑时，可以选用不经肝脏激活代谢的药物，如替格瑞洛。有出血或既往有出血的支架置入术后高危人群，使用疗程一般为6个月，这是因为术后1~3个月抗栓时发生出血的风险较大。而3个月以上至半年，甚至1年以后，对抗栓的需求已减少。但也应注意，对不同类型支架，其所需抗栓时程不同，应综合考虑。内容来源：心在线
