动脉导管未闭
一、基本知识
动脉导管未闭是一种常见的先天性心脏病，约占12%～15%，次于室间隔缺损，居第二位。
胚胎期第6对动脉弓的背侧发育成动脉导管。胎儿期，动脉导管连接主动脉与肺动脉，右室血液通过肺动脉和动脉导管流入降主动脉，在胎儿血液循环中起重要作用。出生后胎儿开始呼吸，肺组织膨胀，肺循环阻力减低，肺动脉血直接进入肺组织，通过动脉导管的血液明显减少，逐渐闭合。此过程一般为6个月，少数可延迟至1年，持续不闭锁者则形成本症。动脉导管可单独存在，也可与其他心内畸形合并存在。
病理解剖：未闭之动脉导管根据形态一般分为四种类型。由于右位主动脉弓的动脉导管未闭位置、形态与左位手动脉弓不同，有其特点，在手术、介入治疗方法有其特殊性，因此，我们又分出第五种类型——右位主动脉弓合并动脉导管未闭。
(1)圆柱型（管型）：导管的主动脉端及肺动脉端粗细大致相等，分为长管型、短管型。
(2)漏斗型：导管的主动脉端宽，至肺动脉端逐渐变细，形似漏斗；最窄径一般3～8mm。
(3)窗型：导管短粗长度难以测量，其直径多超过10mm。
(4)瘤型：导管成动脉瘤样膨大，少见。
(5)右位主动脉弓合并动脉导管未闭。
二、CT检查
1．增强扫描螺旋CT扫描，不间断重复二次扫描；或心电门控扫描。扫描范围：由于右位主动脉弓的动脉导管位置变异较大，扫描范围上缘应包括自主动脉弓上头臂血管，下缘于膈下50px，兼顾其他主要畸形的检出，以免遗漏。
2．图像重建
(1)原始横断图像是诊断的主要依据。
(2)多层重组：以将要观察的解剖为中心，行不同切面多角度多层重组(MPR)或多层最大密度投影(MIP)。最示动脉导管解剖，做定性、定量诊断。可以检出其他并发畸形。
(3)容积再现(VR)：为了解动脉导管解剖，在没有移动伪影时，可以采用半自动选择重建主动脉及肺动脉的VR图像(或SSD)，能够进一步提供动脉导管的病理解剖及其与主动脉头臂动脉及肺动脉相互关系。要做到这一点，操作者必须熟悉该畸形的相关病理解剖知识，才能做到准确无误，对诊断有参考价值。
三、CT诊断
动脉导管未闭征象：正常人主动脉峡部与肺动脉间无血管沟通，增强扫描时主动脉峡部与主肺动脉分歧部间为低密度的结缔组织。有动脉导管存在时于主动脉弓下层面见一条增强的血管与主肺动脉分歧部稍左侧相连，呈管状、漏斗状、动脉瘤状，少数可见主动脉峡部与主肺动脉紧邻，呈窗形相通。对于小于2rnm的较小直径的动脉导管，应做薄层扫描，以免漏诊小的动脉导管，通常选择0.rnm层厚即可。
典型的动脉导管未闭，可见左心房室增大，主肺动脉及左右肺动脉增宽，两肺野血管纹理增多增粗及肺动脉高压征象。
1．“管状型”动脉导管未闭管径均匀一致称为管状型，依据长度可分为长管型与短管型(图12-1～图12-3)。
2．“窗型”动脉导管未闭主动脉与肺动脉紧邻，动脉导管几乎无长度，呈窗型，管径均较大，多合并肺动脉高压，如果出现右一左分流，称为Eisenmenger综合征（图12-4、图12-5）。
3．“漏斗型”动脉导管未闭动脉导管于主动脉侧宽大，肺动脉侧较小，呈漏斗状而得名（图12-6）。
4．右位主动脉弓合并动脉导管未闭右位主动脉弓的动脉导管未闭在主动脉一侧的位置、走向、长度等变异较多，可以在弓部，可以起源于头臂动脉近侧Ⅰ型右位主动脉弓（镜面型）常见起源于左无名动脉近侧未闭动脉导管，多为长管状（图12-7）。
5．合并其他心脏畸形的动脉导管未闭常见的心外畸形如主动脉缩窄；有些情况动脉导管是维系生命的主要通道，如肺动脉闭锁、主动脉弓离断等。
(1)主动脉缩窄合并动脉导管未闭：见图12-8、图12-9。
(2)肺动脉闭锁十室间隔缺损十动脉导管未闭：在这一组复杂畸形中，未闭的动脉导管是肺血流灌注的主要来源，是该组复杂畸形体肺侧支循环主要组成部分。于主动脉弓或弓下层面可见动脉导管向下发出，远端与主肺动脉分歧部相衔接，衔接处常存在狭窄（图12-10）。
(3)主动脉弓离断合并动脉导管未闭：在该组复杂畸形中，动脉导管连通主肺动脉于降主动脉，是维系生命重要通道。CT横断像于主肺动脉最上层面显示动脉导管与主肺动脉分歧部连通，通常动脉导管较粗大（图12-11）。
6．其他特殊情况CT征象
(1)动脉导管未闭并发感染性心内膜炎：动脉导管未闭的存在容易发生感染性细菌性心内膜炎，可以在动脉导管、主肺动脉有赘生物存在，严重者形成感染性动脉瘤(图12-12、图12-13)。注意分析肺动脉、右心房、室层面有否赘生物所致充盈缺损、主动脉弓层面有否假性动脉瘤形成。
(2)动脉导管未闭合并主动脉夹层：这是一种先天性与后得性疾患的组合。主动脉夹层是后得性疾患，在CT影像学诊断中不应遗漏(图12-14)。
(3)动脉导管未闭合并肺动脉夹层：肺动脉夹层非常罕见，可以是特发性，可以是获得
性，而后者更见于医源性肺动脉夹层。CT于主肺动脉层面检出内膜片所致线状充盈缺损，可以形成真假腔（图12-15）。
(4)介入治疗后随访：介入治疗后CT复查注意分析封堵伞形态、位置。主动脉一侧观察封堵伞足否造成主动脉狭窄；肺动脉一侧观察主肺动脉、左肺动脉有否狭窄；有否存在残余分流(图12-16)。
四、CT诊断动脉导管未闭评价
1．CT不是动脉导管未闭首选检查手段，多数先心病患者由于诊断不清，为除外主动脉弓畸形或/和动脉导管未闭而做检查。但是，CT可以为诊断提供大量信息，用以指导治疗。
2．医院一组增强CT与手术及心血管造影对照研究，CT对心外畸形，包括动脉导管未闭，检出正确率为98%，这对于指导外科手术治疗有重要意义。但是，CT检查对个别病例动脉导管末闭也可发生漏诊、误诊或过诊，主要原因：①小儿心跳或呼吸移动伪影造成图像失真；②1.5mm的细小动脉导管易漏诊，特别是当造影剂灌注不良时。因此，检查技术是正确诊断的关键。
3．超声心动图对心外畸形（包括动脉导管未闭）检出正确率为60%～70%。漏、误诊的主要原因是检查技术受限所致。当超声心动图诊断有怀疑时，MDCT可以提供有价值的信息。
4．心血管造影诊断动脉导管未闭需要做主动脉造影，属有创检查，有一定并发症，需要大型设备及技术条件支持，这是其主要缺点。
编辑整理：李子浩
内容源自：《先天性心脏病多排螺旋CT成像与诊断》戴汝平高建华主编
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