作者：张丽伟邢丽娜刘颖
使用单位：哈尔滨医院神经内科
本文节选自《国际护理学杂志》年6月第32卷第6期
脑血管病的患病率、复发率、致残率、病死率都较高，是一种严重危害人类生命健康的常见病和多发病，在我国每年约有万人死于脑血管病，已成为死亡的主要原因。在脑血管病人中有80％以上的脑血管病为缺血性脑卒中。缺血性脑梗死是因为栓塞或者血流动力学的改变导致血运减少而发生的卒中，多和颅外段动脉狭窄有关。据统计，在发病12h内进行脑血管造影后显示，约有90％的病人可找到与症状相关的狭窄动脉。通过介入溶栓再通技术，能够缩短脑组织缺血的时间，最大限度地使大脑恢复正常功能，是急性脑梗死治疗中最有效、最有前景的根本性治疗方法。同时，现已证实亚低温治疗具有肯定的脑保护作用，在脑梗死患者的急性期有助于神经功能的恢复和患者预后方面的改善，近年来已被应用于脑外伤、脑梗死和脑出血的抢救和治疗。本文将我院对30例急性脑梗死动脉介入溶栓术后的患者采用局部亚低温治疗的护理报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本组30例患者，均为发病后6h内就诊，根据患者的临床症状、体征以及头颅CT或MRI的检查结果诊断为急性脑梗死，并排除脑出血。其中男性18例，女性12例；年龄33～80岁，平均65．2岁。全部入选病例符合卫生部制订的《中国脑血管病防治指南》诊断标准，心肺功能及出凝血时间均正常，血压控制在／mmHg(1mmHg=0．kPa)以下。
1．2方法
1．2．1操作方法
经皮行股动脉穿刺，将导管沿导丝送入脑动脉，行脑血管造影，以确定病变部位，随后经导管局部注射尿激酶溶栓治疗。溶栓后予患者全身适量肝素化。次日复查血小板、凝血功能、纤维蛋白原以及头颅CT。用脑保护和营养神经药物治疗，同时应用贴敷式局部亚低温治疗仪进行治疗。将制冷仪半导体探头置于头颅病灶侧距离病灶最近的位置固定，温度设置在10℃，颅脑温度设置为34℃，连续治疗7d。采用温度传感器测试患者的血液温度。
1．2．2介入溶栓的护理
1．2．2．1
介入溶栓术前的护理介入溶栓术前，护士应完成以下工作：①向患者及家属做好术前的健康教育及心理护理工作；②完成碘过敏试验；③抽血查患者的血常规、血生化及凝血功能等；④对穿刺部位周围区域备皮；⑤建立静脉通道。
1．2．2．2
介入溶栓术后的护理嘱患者平卧位，术侧下肢用弹力绷带包扎并伸直制动24h，穿刺点以沙袋加压8h，密切观察穿刺点是否有出血、渗血及皮下血肿，观察术侧下肢的皮温和颜色以及足背动脉的搏动情况，并询问患者是否有术侧下肢的疼痛。术后嘱患者要多饮水，并进流质饮食，以利于造影剂的排出。同时告知患者要尽量避免咳嗽和大笑等使腹压增加的动作。
1．2．2．3
血压监测维持血压在正常水平或稍低于脑梗死前的基础血压，与术中、术后按医嘱常规静滴尼莫地平以预防脑血管痉挛，密切观察患者血压变化，根据血压调整输液的滴速。
1．2．2．4术后并发症的护理
(1)出血：发生率在0．3％一15．6％，是溶栓治疗最主要的并发症。因此护士一定要密切观察术后患者的病情变化，如患者突发呕吐、意识障碍以及局灶的神经系统症状体征时，应立即通知医生，及时行CT等相关检查，一旦发现出血应立即按医嘱停用溶栓和抗凝药物，并配合医生进行抢救。(2)脑血管痉挛：血管痉挛可导致动脉壁及原有动脉硬化斑块的栓子脱落，术后给予溶栓扩容可减少并发症的发生。(3)脑水肿：介入溶栓治疗急性脑梗死的潜在危险是致命的再灌注水肿，其水肿的程度与梗死的面积和溶栓的时间密切相关。早期再灌注不仅不会加重脑水肿，反而还可以改善患者的临床预后。介入溶栓后遵医嘱常规使用甘露醇脱水治疗，并密切观察患者的生命体征及瞳孔和神志的变化，如发现异常及时报告医生。
1．2．3局部亚低温治疗的护理
1．2．3．1神经系统的护理
术后行24h持续心电监护，密切观察患者的神志、呼吸、脉搏、瞳孔、尿量和肌张力情况，并及时准确的记录，同时予持续鼻导管吸氧，流量为2～4L／min，以改善脑细胞供氧状况。
1．2．3．2呼吸系统护理
保持患者呼吸道通畅，并及时吸痰，以避免窒息。定时对患者翻身、拍背和按摩，以促进痰液排出及预防压疮的发生。患者在平卧时头要偏向一侧，以避免误吸。肺部感染是亚低温治疗的主要并发症，要预防肺部并发症的发生。
1．2．3．3循环系统护理
亚低温治疗可以导致心律失常、低血压以及高温休克。因此，必须对行亚低温治疗的患者进行24h心电监护；注意降温和复温的速度应该严格控制，在体
温恢复到35。C时，可维持2—3h之后再继续进行降温。一定注意在亚低温治疗的过程中控制体温不能低于32℃，维持患者血压波动在70／60mmHg(1mmHg=0．kPa)，以保证心肌的正常供血，防止低温休克的发生。
1．2．3．4
对患者消化系统的护理主要任务为防治胃肠道的出血。可以适当应用受体拮抗剂(如雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等)及胃黏膜保护剂(如胶原制剂、硫糖铝制剂等)预防应激性溃疡的发生，保护上消化道黏膜。可以予以早期留置胃管，严密观察胃液的颜色、性质等变化。尽早予以鼻饲，减轻胃功能的紊乱，增加患者的抵抗力。如发生上消化道出血时予凝血酶原50u+生理盐水10ml胃管注入／6h。
1．2．3．5
对患者泌尿系统的护理注意保持导尿管的通畅，进行膀胱冲洗2次／d，以碘伏液每天2次消毒尿道口。每日及时更换尿袋，尿管每周更换1次，同时保持会阴部的清洁，注意尿管引流是否通畅，防止折叠、扭曲、脱落。严格坚持操作无菌，以防止因导尿引起的泌尿系统感染。记录24h尿量，定期监测肾功能、血生化，确保电解质及生化功能的正常。
1．2．3．6降温毯使用的护理
亚低温促使患者皮肤血管收缩，机体抵抗力下降，如不予以合理的护理，极易发生皮肤表面的压疮及冻疮。在护理中，我们可采用单层毛巾隔离冰毯与患者的身体，这样既可避免冻伤发生，又不影响降温效果。严密观察降温毯使用过程中的降温效果，注意降温的时间、肌肉松弛的程度以及予以冬眠肌松合剂时的滴人速度并作出记录，以便随时调节。同时，也应该注意观察管道是否存在扭曲。若空气相对湿度超过60％时，在使用过程中冰毯表面
容易形成冷凝水，应及时以毛巾擦干。
1．2．3．7复温期的护理
给予患者自然复温法，即环境温度选择为22～26℃较为适宜，严格控制复温的速度，监测体温1次／h。可合理应用肌松剂及地西泮等镇静剂复控制温过程中
发生的肌颤。
1．2．3．8基础护理的加强
积极预防各种可能并发症保证室内空气流通，并予以每天3次，紫外线照射消毒，以消毒液3次／天拖地。严格按照无菌操作的规程，口腔护理2次／d。建立完善的翻身卡制度，并严密注意观察患者皮肤有无变化。此外，要注意给病人翻身时应时其颈部处于中位线，以维持静脉血流回流通畅，从而有效的降低颅内压。
1．3评价方法
分别于人院时及治疗1个月后运用运动功能Vugl—Meyer评分(FMA)和欧洲卒中评分量表(EuropeanStrokeScal，ESS)进行评价。ESS、FMA分别评价患者的意识状态、言语、高级神经活动及运动功能等，满分均为分，评分越高则表示患者神经功能恢复情况越好。
1．4统计学方法
所有数据统计均应用SPSS13．0统计学软件，采用单因素方差分析。检验水准为a=0．05。
2结果
患者治疗前后ESS、FMA的评分比较，见表1。
3讨论
在治疗急性脑梗死中，运用动脉介入溶栓主要目的是恢复闭塞血管的血流通畅，维持脑组织的血液供应，从而将濒死的神经细胞及其功能不至进一步恶化，减少脑梗死的并发症及病死率。但由于脑组织也存在再灌注损伤，即当血流再次畅通后，局部堆积的炎性因子与炎性细胞释放增加，ca2+内流，加以甘氨酸增加，使得脑组织及其神经细胞受到进一步的损害。既往研究表明。在脑组织发生缺血后，海马CAl区的锥体神经元细胞再灌注后第3天开始凋亡，第5天达高峰，通常在2—7d便发生不可逆的死亡。亚低温治疗的应用可抑制海马C舢区缺血后神经元细胞凋亡及死亡，对缺血后脑神经元起到了一定的保护作用。近年来，国内外学者深入研究了亚低温技术在急性颅脑损伤及缺血性脑血管疾病治疗中的作用与机制，现已证实了亚低温治疗存在明显的神经保护功能。通过对30例脑梗死患者介入溶栓后行局部亚低温治疗的护理，我们体会到，手术成功的基础是规范细致的术前检查，手术成功的关键是做好留置溶栓导管的护理、并积极预防并发症的发生。局部亚低温脑保护作用结合系统护理可进一步促进急性脑梗死溶栓后的神经功能恢复。
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