心血管参与医治 股动脉路径并发症的处理—
由于操作不当而造成的并发症是心血管疾病参与医治最大的障碍，严重影响着患者的预后，乃至危及生命。“-1=0”，参与医治的并发症常使参与医生成绩归零，堕入窘境。
——医院周玉杰教授
★昨天，我们推送了《心血管参与医治股动脉路径并发症的处理——技能篇》，你get到要点了吗？
今天带给大家的是4个真实的病例。他山之石，可以攻玉！希望您在临床上能够一展高超技艺，将这些问题消灭在萌芽中。
★病例1穿孔
病史和诊断性检查83岁女性患者，肥胖，既往高血压及冠心病史，因左拇趾溃疡迁延不愈入院。左下肢踝肱指数（ABI）为0.3。
医治策略诊断性外周血管造影。
医治进程采取Seldinger改进穿刺法经右股动股穿刺，放射线下定位股骨头。经0.英寸（1英寸≈2.54cm）导丝送入鞘管。运用标准方法行外周血管造影。
并发症及处理外周冠脉造影结束后，经鞘管行髂动脉造影，显示右边腹壁下动脉渗漏（图1）。
此刻，患者在穿刺点部位出现小的血肿，但是患者血流动力学稳定。决定采取经对侧行腹壁下动脉栓塞术。在超声引导下穿刺CFA，将6Fr鞘管送入左边CFA。通过0.英寸亲水导丝将导管送至对侧的右边腹壁下动脉，通过弹簧圈栓塞。
冠状动脉造影完成后出血停止（图2）。患者在全部医治进程中血流动力学稳定，术后无并发症。
图1右边腹壁下动脉渗漏。
图2弹簧圆栓塞后成功控制了右边腹壁下动脉出血。
病例分析在股动脉穿刺前均需放射线下的指点定位。对复杂病变（如：需要溶栓的病例）则选择性需要超声进行指点。本病例中，通过超声指点穿刺CFA能避免不慎穿入腹壁下动脉。
经验教训1.运用放射线指点穿刺股动脉。
2.在完全肝素化前行经鞘管的髂动脉造影。
病例2高位股动脉穿刺的腹膜后出血及处理
病史和诊断性检查56岁男性患者，5年前行右边颈动脉内膜切除术。颈动脉超声随访显示右边颈动脉重度狭窄。
医治策略颈动脉造影及颈动脉支架术。
医治进程放射线指点下右边股动脉穿刺。沿0.英寸导丝置入长鞘，患者口服mg氯吡格雷，静脉全量抗凝药物，并保证在颈动脉支架置入前活化凝血时间（ACT）保持在秒以上。先行颈动脉造影，后通过标准技术置入颈动脉支架。
并发症及处理在颈动脉造影后，患者出现低血压（收缩压约为70mmHg，lmmHg≈a）。此时的鉴别诊断包括由颈动脉穿刺点出血引发的低血压。患者对快速静脉输液无反应，给予静脉异丙肾上腺素。
将长鞘更换为10cm，6Fr的鞘管。鞘管造影示穿刺点太高（图3）。尝试运用血管缝合器闭合穿刺点，但不成功。此时，我们想通过对侧入路来更好地发现问题所在。在放射线和超声指点下行对侧股动脉穿刺，插入6Fr鞘管。通过0.英寸超滑导丝将诊断导管送过腹主动脉分叉处。右边髂外动脉造影示同侧鞘管入口处活动性出血，膀胱移位，提示腹膜后血肿（图4）。
图3股动脉造影显示髂外动脉末梢出血。
图4膀胱移位至左边，提示腹膜后血肿。
通过0.英寸导丝将造影导管更换为7FrDestination鞘管，导管头端放置于髂外动脉近段（图5）。将0.英寸导丝放置于股浅动脉远段，将1自膨胀PTFE覆膜支架放置于穿刺点，将鞘管撤除。出血得到控制，造影完成（图6）。对侧Destination鞘管撤出。运用血管缝合器缝合血管。患者术后安好。
图5从对侧股动脉进入右边浅肢动脉的导丝连同覆膜支架准备在同一侧穿刺点撤出。
图6终究造影结果显示出血停止。
病例分析放射线或超声指点的血管穿刺可预防并发症。在完全肝素化前应行鞘管造影，能尽早发现穿刺相干并发症。
经验教训1.股动脉穿刺中应采取放射线指点，避免过低或太高穿刺。
2.对不明缘由的低血压随时警惕腹膜后血肿。
3.高位穿刺点出血时用覆膜支架通常有效。
病例3假性动脉瘤
病史和诊断性检查73岁患者，高血压、糖尿病、高胆固醇血症病史，临床表现症状性主动脉狭窄。超声显示重度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣膜面积为0.8cm2，左室射血分数正常。冠脉造影示无冠脉疾病。患者为主动脉瓣置换术的高危患者。
医治策略主动脉瓣膜球囊成形术（BAV)。
医治进程放射线指点下采取Seldinger标准穿刺法行左边CFA穿刺术，置入12Fr短鞘管。经鞘管行造影显示穿刺点在CFA。给予肝素使ACT达秒以上。通过标准方法行BAV。术后动脉鞘管拔除，徒手按压20分钟。
并发症及处理手术完成几小时后，患者诉左腹股沟疼痛肿胀，超声显示左CFA4cm假性动脉瘤（图7）。经超声指点注射0U凝血酶至假性动脉瘤囊腔成功闭塞（图8和图9）。
图7多普勒超声显示左边CFA假性动脉瘤，可见血流往复运动。
图8注射凝血酶，假性动脉瘤成功闭塞。
图9构成血栓的动脉瘤囊。
病例分析本病例中假性动脉瘤的产生是由于不当按压（时间过短）。拔除外径较大的动脉鞘管后，需要延长按压时间（30分钟或以上），才能充分止血并且尔后要密切监护。另外也可通过缝合器在术前进行预缝合。
经验教训1.人工按压的时间要取决于鞘管的大小。
2.对10Fr或更大的鞘管，人工按压要保持在30分钟以上，并且尔后要密切监护。
3.超声指点的凝血酶注射可用来医治医源性股动脉假性动脉瘤。
病例4髂外动脉闭塞及股深动脉穿孔
病史及诊断性检查65岁女性患者，多种心血管病易患因素，以急性下心壁ST段抬高型心肌梗死救治。
医治策略冠脉造影及直接经皮冠状动脉参与医治（PCI）。
医治进程标准方法行右边CFA穿刺，送入6Fr鞘管。冠脉造影示右冠状动脉（RCA）阻塞。给予双联抗血小板及全量抗凝。RCA血管成功重建并置入支架。动脉鞘管拔除，人工压迫止血30分钟。
并发症及处理4小时后，患者诉右边下肢剧烈疼痛。检查示右边下肢冰冷无脉（IIa期急性肢体缺血）。左边下肢可触及脉搏，ABI为0.62。
左边CFA穿刺，置入6Fr鞘管，送入5Fr多用途导管，置于右边髂外动脉（EIA）起始处。造影显示EIA夹层，右边CFA可见血流（图10）。通过0.英寸的硬导丝将一根45cm长的6Fr鞘管放置于右EIA起始处。用一成角的硬质0.英寸导丝穿过夹层动脉瘤。将一球囊扩大支架置入右EIA（图11）。造影显示右边股深动脉渗漏（图12）。患者出现低血压下落，给予静脉补液。将5mmx20mm球囊放置于股深动脉处以暂时止血，然后将5mmx22mmPTFE支架置入股深动脉成功止血（图13和图14）。
图10左髂动脉造影（经对侧入路）显示EIA夹层。
图11置入支架后的髂动脉血管造影，显示血流通畅。
图12股动脉造影显示股深动脉穿孔。
图13在股深动脉的出血点置入覆膜支架。
图14完成后的造影显示清晰的股浅动脉和股深动脉。
病例分析本病例中，在右边股深动脉近段为冠脉参与做了穿刺，导丝或鞘管引发的夹层动脉瘤致使右边EIA闭塞。再次重申，放射线下指点穿刺可避免穿刺点过低，从而预防此类并发症的产生。
★”股动脉路径并发症的处理“就介绍到这里了，让我们相约下周末！
冠脉参与医治中桡动脉路径相干并发症
★本文内容整理自《心血管参与医治并发症——病例与图谱》（天津科技翻译出版有限公司出版），医脉通已取得出版社授权，欲了解更多内容，请浏览原版书籍。
限时优惠（引进版专著，随书附赠视频光盘）
活动时间5月14日——5月21日
原定价98限时68元！（包邮，新疆、西藏、港澳台除外）
购买《心血管参与医治并发症——病例与图谱》，
北京中科白癜风医院价格中科白癜风医院微信
