由于没有国家检测系统，因此目前尚不明确美国静脉血栓栓塞症（VTE）的发病率，包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓栓塞（DVT）。然而，PE被认为是第三大心血管死亡原因，每年有-人因其死亡。另外，这一数据很可能被低估，因为PE可能导致不明原因的心源性猝死。PE的治疗方法也因疾病的严重程度及治疗中心的经验和资源不同而有所差异。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。近期，在肺栓塞反应小组（PERT）联盟发表的一份共识中，赞同了多学科团队对中-高危PE患者的PERT处理方法。该多学科团队包括但不限于心脏外科学专家、心脏病学专家、血液学专家、危重病护理专家及放射科专家等，其可共同讨论复杂病例，加快治疗策略的制定。诊断和危险分层
PE的症状表现多样，在诊断时具有一定的挑战性，如表1。一旦怀疑PE，可使用Wells或Geneva评分来确定预测概率。在预测概率低-中危的患者中，可通过检测D-二聚体来辅助诊断，阴性结果或可排除PE。在低预测概率的情况下，还可应用PE排除标准。若患者不伴有以下任意一项，则无需进一步成像检查即可排除PE：?≥50岁；
?心率≥次/分；
?在空气中的血氧饱和度95%；
?腿部肿胀；
?咯血；
?近期创伤或手术；
?PE或DVT病史；
?激素疗法。
对于中-高预测概率或D-二聚体阳性的患者，应进行胸部增强CT血管造影明确。表1PE相关的体征和症状一旦确诊PE，则需进行危险分层，如表2。PE患者的短期死亡率通常由血流动力学紊乱和右心室衰竭驱动。低风险患者一般进行抗凝治疗，可不必住院治疗。单个亚段PE但无DVT、活动性癌症或症状的患者或无需进行抗凝治疗。无论是否进行血流动力学辅助支持，大面积PE患者（高危）均需立即进行干预，包括溶栓和血栓切除术。血压正常的患者可使用临床风险评分[如肺栓塞严重程度指数（PESI）评分及其简化版本sPESI、以及检测右心室应变的成像方式和生物标志物]进行进一步的危险分层。通过生物标志物和影像学显示的右心室应变可预示高风险和次大面积PE，患者的预后更差，需要进行更积极的治疗。表2PE患者的危险分层和治疗PE的治疗
一旦PE确诊，应立即开始抗凝治疗。对于需要进行溶栓、导管导向治疗或栓子切除术的患者而言，应首选普通肝素。因为它有利于更灵活地选择治疗策略。一旦达到血流动力学稳定，直接口服抗凝剂便为低危和中-高危患者的一线治疗方法。大面积PE患者可考虑进行系统性溶栓治疗，以降低死亡率和复发率。尽管未观察到短期死亡率的显著性降低，但在没有禁忌证的情况下，仍建议高风险的次大面积PE患者进行系统性溶栓治疗，以改善血流动力学、逆转右心室扩张、预防血流动力学失代偿。然而，系统性溶栓治疗与大出血相关，包括6%的大出血和3%的颅内出血。有系统性溶栓禁忌证的患者，可进行半剂量溶栓治疗，以改善右心室应变和肺动脉压力。1.导管导向治疗考虑到系统性溶栓治疗的大出血风险，可进行导管导向治疗，以减少溶栓药物的剂量或避免溶栓药物。目前主要采用两种方法：导管导向溶栓治疗和机械血栓切除术。总体而言，导管导向治疗的相关风险较低，颅内出血风险为0.35%，主要并发症风险为4.6%。指南建议，有相对禁忌证的中-高危PE患者使用导管导向溶栓治疗；建议有绝对禁忌证或溶栓治疗失败的患者采用导管导向血栓切除术。2.外科栓子切除术对于有溶栓治疗绝对禁忌证、溶栓治疗失败或在溶栓治疗前有可能导致死亡的心源性休克患者，推荐外科取栓治疗。对于右心血栓或血栓穿过卵圆孔（运送中的血栓）的患者，手术取栓被认为是一线治疗。手术取栓的风险取决与患者的基线血流动力学状态和合并症，据报道其风险≤11%。3.机械循环支持高危PE和心源性休克、心脏骤停或血流动力学衰竭的患者，应考虑进行机械循环辅助支持治疗。当与上述治疗相结合时，静脉-动脉体外膜肺氧合（venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO）是有效的，患者具有良好的生存率和低并发症风险。VA-ECMO可提供完整的血流动力学支持，与氧合器结合（输出量高达5-6L），为患者提供氧合和通气支持。重要的是，VA-ECMO可绕过肺循环，降低右室预负荷，减少右室扩张，且不影响肺动脉压力。在PE病例中，还描述了使用心脏泵的右心室支持治疗。在PE患者中，尚无研究比较这些装置与VA-ECMO的疗效和安全性。4.支持性护理和随访若患者无法耐受抗凝治疗，则指南建议使用下腔静脉过滤器。目前，前瞻性试验尚未证明，在抗凝治疗时联合使用下腔静脉过滤器是否有益，但可在严重、移动或近端DVT患者中使用。对于可回收过滤器，应尽快移出。此外，患者应进行门诊随访，以评估PE复发，指导进一步抗凝策略，进行全面的凝血功能评估，并评估可能的持续性右心室功能障碍和慢性血栓栓塞疾病。结论
PE是一种常见的临床疾病，症状多样，严重程度从良性到致死性不等。鉴于诊断和治疗的复杂性，快速协作的多学科方式非常有帮助。目前，尚需开发更多的治疗方案，并进行随机化临床试验，以确定患者的最佳治疗方案。医脉通编译自：ManagementofPE.ACC.Jan27,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
